数字化病历档案管理构建与实践

文/厦门市妇幼保健院 张益娟

在倡导以电子病历为核心的数字化医院建设的浪潮中，传统的病历档案管理模式已不能满足用户对病历档案信息服务和数据资料共享的需求，病历档案信息数据化系统提供了及时、高效、快捷的医疗服务，它解决了传统病历档案室发展的瓶颈，拓展了病历档案室业务的开展，数字化病历档案室的建立也将促使病历档案室从边缘化回归到医学的信息中枢。建立数字化病历档案室是数字化医院建设的一个不可忽视的重要组成部分。

一、数字化病历档案室的概念

数字化病历档案室是采用信息网络技术构建的以数字化病历档案为主体的病历档案室，其应用数字技术处理和存储病历档案，并提供一系列基于数字化病历档案的服务，包括为各种用户提供病历档案查询、检索等各种信息服务。是一个集医院信息储藏、加工、管理与传递为一体的崭新载体。

二、数字化病历档案室的构建

数字化病历档案室的建设要以病历档案使用需求为原则，以最大限度服务病历档案使用者为导向，建立一种多功能的数字化病历档案智能平台。

数字化病历档案室主要由两部分组成：

（一）病历档案信息资料的数字化是数字化病历档案存在的基础

病历档案信息资料的收集是病历档案工作者的最基础工作。将病历档案信息资料数字化是数字化病历档案室存在的基础。

数字化病历档案是传统病历档案管理通过“应用数字技术处理和存储病历档案”的方式来管理病历档案信息资料。它们的区别不只是处理和存储病历档案的方式上，同时也是在病历档案室发展阶段的不同上的区别。在电子病历后时代，数字化病历档案室是传统病历档案室发展的一个全新阶段。

病历档案信息资料的数字化来源包括：1.病历档案数字化影像处理系统:主要是将传统的纸质病历档案进行影像化处理，然后以文档和数据库的方式存储并配以加工、管理、应用的体系。目前我国纸质病历档案数字化技术主要有三种：翻拍、扫描、缩微扫描结合三种方案。数字化影像处理系统将纸质病历档案数字化后，存储成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空间比较小，易于传输与储存，也易于阅读和展现。一般医院都采用PDF格式存储。2．电子病历系统：这是未来数字化病历档案室数据来源的主要形式。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统则是采集、存储、传输、处理、使用电子病历的一整套工具和应用程序。在电子病历系统中，电子病历存储的格式通常有两种:一种是 XML(ExtensibleMarkup Language)，是当前处理结构化文档信息的常用工具。另一种格式是PDF，电子病历可以采用虚拟打印的方式生成 PDF文件。PDF文件支持电子签名、支持带水印的显示输出，有助于保证数字化病历档案的安全性和合法性。一般医院都采用PDF来实现数字化病历档案的归档和存储。PDF是数字化病历档案的较理想存储格式。3.病历档案数字化影像处理系统与电子病历系统相结合形成一份完整的电子化病历。根据卫生部电子病历基本规范：对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。因此，即便在电子病历时代，电子病历所无法包含的知情同意书等也必须通过数字影像化处理后，才能形成一份完整的电子化病历。故完整的数字化病历档案管理系统包括了数字化影像处理系统与电子病历这两种存储方式。

（二）数字化病历档案的管理与服务

参照传统病历档案管理及三级医院评审要求，数字化病历档案室的病历档案管理与服务的应用应包括如下几系统：1.病历档案管理系统：对病历档案资料、病历档案服务及对象进行管理。有病历档案信息管理模块；病历档案查询与检索模块；病历档案报表管理；病历档案科研检索模块等。2．病历档案资料提供与服务系统：提供病历档案复印、复制及打印功能。还包括用户登记、身份证明资料存储、复印的病历档案资料项目登记及服务收费登记等。3.智能数据平台。这是数字化病历档案室的终极目标。它是一个使用方便、界面友好的通用数字化病历档案智能信息服务平台。是基于电子化病历档案信息系统、电子医学图书馆、电子医学期刊及相关医疗信息及医疗法律法规等有关电子病历档案系列知识的一个综合性平台。主要是对病历档案信息进行二次开发，包括针对科学研究及统计分析建立的智能专题病历档案信息数据库。其功能包括：数据检索权限管理、智能数据应用导航、专题病历档案数据检索系统、自定义数据库设计及智能知识库检索系统等。当然，在医院数字化病历档案室的基础上，未来，还可建立区域数字化病历档案室。

（三）数据化病历档案室的实践

我院电子病历于2007年6月4日开始实施，至今其电子病历档案管理拥有的信息集成及应用系统有：1.电子病历档案管理系统集成了如下几子系统：电子病历系统、医嘱子系统、手术麻醉子系统、检验系统、影像系统、护理系统、临床路径、日间手术等，基本涵盖了所有的病历资料。图片导入功能：对不能电子化的纸质病历档案案如知情同意书等进行扫描或拍摄导入电子病历系统，以保证病历档案的完整性。2.电子病历档案管理工作站：含这几个模块：电子病历档案编码、审核模块；病历档案回退管理；病历档案归档管理；电子病历档案借阅管理：电子病历档案复印管理；电子病历档案封存管理；3.数据化病历档案应用系统目前只有病历档案首页管理模块及综合查询模块。

（四）体会

数字化病历档案室提高了病历档案的服务能力，它是数字化医院的重要组成部分，是提升病历档案管理与信息利用水平的必由之路。

1.年轻化、专业化的人力资源队伍是实现数字化病历档案室的基础。我院是一所新发展起来的专科“三甲”妇幼保健医院，其病历档案室成员的专业化与年轻化是它的主要特点；和其它医院相比，它少了老医院病历档案室的种种冗余，多了观念的创新及病历档案信息新技术和主动服务技巧；同时，科室文化倡导积极主动的学习与参与意识，积极参与医院的各种有关病历档案建设；同时，努力按照PDCA管理模式精细化管理病历档案，力争打造一个服务型、学术型病历档案管理队伍。2.专业素养的建立。病历档案管理是一门边缘学科，其管理人员除了具有病历档案管理及医学知识外，还必须具有计算机技术、网络技术及知识产权保护、法律法规等多方面知识的一种全新的复合型人才。3.主动服务与创新意识。在新时期下，除了传统的病历档案管理理论，解决病历档案管理新问题并无现成的理论方法，所以，作为新一代病历档案管理者，要以病历档案使用者的需求为原则，具有主动服务意识与专业技术，不断探索和创新，依靠先进的信息网络技术，拓展病历档案服务业务，最终实现数字化病历档案室的构想，促使病历档案管理从边缘化回归到医学的信息中心上来，这也是解决目前传统病历档案室发展瓶颈的唯一出路。

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