呼吸科住院患者外出检查的风险及对策

刘海燕 周美华 曹笑霄 张晓芳

呼吸科住院患者具有年龄大、病情危重、病情变化快及反复多次住院等特点，常是肺心等多脏器同时受累的患者。为协助诊治，住院患者需要到院内其它科室进行胸片、CT、B超、支气管镜、肺功能等检查。有资料显示院内转运可增加转运病人并发症的发生率，死亡率也较平常高9.6%[1]。本文对我院2422例呼吸科外出检查患者的风险进行分析，并提出相应的对策。

临床资料

选取2009年8月-2011年8月呼吸科收治的2422例住院患者，年龄为15-92岁，其中，诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者1002例，慢性肺源性心脏病678例，支气管哮喘322例，支气管扩张215例，肺癌107例，呼吸衰竭76例，其他呼吸疾病32例。每位患者均有出科室检查项目，其中胸片1351例次，CT 1250例次，B超858例次，支气管镜442例次，肺功能306例次，其他78例次。从病情轻重分，危重患者67例次，一级护理2041例次，二级护理2177例次。

到院内其它科室诊疗的风险

痰液阻塞 痰液阻塞是呼吸科住院患者常见的风险。变化快，危害大，处理不及时常引起患者窒息，甚至死亡。患者外出检查过程中，由于行走或搬动，胸部受到震荡痰液从末梢气道进入大气道，导致痰量的增多，痰块咳出，严重者可堵塞气道。老年患者普遍怕冷，对温度改变的适应能力较差，遇冷后气管收缩，不利于痰液的排出。外出检查过程中常无吸痰装置，痰液阻塞后易发生窒息。本组外出检查患者中， 4例发生了痰液阻塞，经积极处理，均及时将痰液排出，未发生窒息。

突发咯血 咯血是支气管扩张、肺癌、肺结核等疾病的常见症状，常呈阵发性，咯血前患者多无先兆症状和体征。外出检查途中的颠簸和振动，血管内压力增高，使血液更易从破裂的血管溢出。长期以来，患者误认为血液是宝贵的，不愿轻易将血液吐出，加上缺乏相关的知识，未认识到离开血管的血液会很快凝固成血块，咽下的过程中易引起气道阻塞，甚至窒息死亡。本组1例支气管扩张患者外出检查途中，突发咯血，就近送往急诊科止血等处理，病情稳定后返回病房。

缺氧程度加重 慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管扩张、哮喘等呼吸系统疾病具有反复发作，不能治愈等特点，多数患此类疾病的患者经常处于缺氧状态，机体对这一状态已经较适应，患者对缺氧也有一定的耐受。这类病人在外出检查时往往不听从医护人员劝告，拒绝携带氧气枕。检查时由于行走或搬动，增加了耗氧量，加之环境、温度变化、患者对检查不了解或担心等原因导致气管收缩、缺氧程度加重。部分携带氧气枕的患者因对使用知识的缺乏或护理人员宣教不到位，不能正确使用。本组1例患者携带氧气枕但未将开关打开，以致缺氧加重。

胸腔闭式引流管滑脱 胸腔闭式引流是临床上治疗胸腔内积液、积气的内科保守治疗方法。临床使用不慎时，易引起引流管的滑脱，据文献报道[2]滑脱发生率为3.8%。患者外出检查时因固定不妥、出汗、牵拉、搬动、宣教不到位、知识缺乏等各种原因，导致引流管滑脱。本组1例患者B超探测胸腔积液时将局部敷帖撕开，检查后再贴上时粘性大减，导致固定不妥，患者返回病房途中引流管滑脱。

跌倒 卫生部2007年公布的《中国伤害预防报告》中指出，老年人伤害的首要原因是跌倒。呼吸科住院患者大部分是老年人，住院期间常无人陪伴。患者外出检查时对环境的不熟悉，缺氧的加重，活动无耐力、地面潮湿等多种因素，增加了跌倒事件的发生。本科患者外出检查时，2例发生了跌倒，处理及时未造成严重后果。

对策

制定患者外出检查制度和流程 参照2005年浙江省护理中心编写的《护理工作流程再造》一书，根据本院的实际情况及呼吸科病人的特点，制定了呼吸科一般患者外出检查和危重患者外出检查制度和流程。实际工作中不断完善，成为呼吸科护士必须掌握的专业技能之一，并列入新护士、轮转护士、新调入护士培训的内容。

强化护理风险教育，增强风险防范意识[3]风险无处不在已成为护理界的共识，我们要客观认识护理风险的性质，控制风险的发生。针对呼吸科危重患者多，病情变化快及外出检查风险大的特点，本科室在每月一次的业务学习中，增加护理风险相关知识培训，提高护理人员抵抗风险的能力。

重视患者宣教，鼓励患者参与患者医疗安全建设 入院后，首席护士（夜间为夜班护士）负责接待，讲解入院须知，陪护制度，安全制度，疾病相关知识等内容。同时告知为协助疾病的诊断和治疗，住院期间需要注意的事项。告知患者外出检查前告诉首席护士，主动告知医生、护士身体的各种不适，以便医生、护士根据情况准备相关的物品和设备，保证检查过程中的安全。长期以来，患者被看作医疗服务的被动接受者，而Cleary等[4-5]的研究发现，患者能够在规避医疗风险方面与医护人员起到同样重要的作用。凌秋英等[6]强调提高患者参与协助医护人员预防差错的认识，有助于改善患者安全。医护人员需加大患者参与协助医护人员预防差错理念和知识的宣传力度，使其认识到参与患者安全活动的必要性和重要性，提高就医时的自我保护意识，协助医护人员尽可能避免医疗差错。

加强护送队人员的安全意识培训 相对医务人员来说，专门护送患者去检查的人员（以下简称护送队）的安全意识较淡薄，而其作为患者转运途中的护送者，加强他们的安全意识同等重要。护送队人员上岗前培训的内容之一就包括： 呼吸科患者外出检查时，需首席护士或值班护士确认转运工具是否合适，所带物品是否齐全后方可离开病房外出检查。

检查前评估 患者的检查一般采取预约方式，预约单由护送队人员发给每组病人的首席护士，临时急诊检查直接由主管医生或值班医生直接开出检查单，联系相关的检查科室，然后通知首席护士或值班护士。总之患者是否需要外出检查，何时检查，首席护士或值班护士是第一知情人，应对患者情况进行评估，以确保检查过程中的安全。(1)评估患者的病情： 参照患者一般的日常活动能力、自理能力、病情变化情况、生命体征是否稳定，与主管医生沟通，确定患者是一般患者，还是属于危重患者。严格按照呼吸科患者外出检查的制度和流程执行。(2)选择转运工具： 合适的转运工具，同样能减少患者外出检查的风险。对于生活能基本自理，平地步行30分钟无明显胸闷气促，血气分析PaO2≥60mmHg，PaCO2≤50mmHg的患者，可在护送人员陪同下步行外出检查； 若患者平时以卧床为主，入厕等稍事活动后即感胸闷，乏力明显，可选择轮椅； 病情危重，大咯血生命体征不稳定，呼吸衰竭，携带硝酸甘油、垂体后叶素、 立其丁等血管活性药物以及使用微量泵的患者，选择连床转运，同时有医生或护士陪同。(3)确定所需的仪器设备： 呼吸科患者外出检查携带最多的是氧气枕、便携式经皮血氧饱和度监测仪和微量泵。患者自觉胸闷明显或血气分析PaO2≤60mmHg，常规携带氧气枕和便携式经皮血氧饱和度监测仪，同时向患者和家属做好解释，取得其配合。本组2例患者PaO2≤60mmHg，口唇紫绀，因长期耐受缺氧，自觉胸闷不明显拒绝携带氧气枕，经首席护士劝说解释后配合。对大咯血需要使用垂体后叶素或立其丁、呼吸衰竭合并心力衰竭等需要使用硝酸甘油的患者，需要准备微量泵。每班检查仪器设备性能是否完好，微量泵充好电备用，氧气枕充饱满备用。

针对不同风险采取预防性护理措施(1)预防痰液阻塞： 患者外出检查前，评估其主动咳嗽排痰的能力。神志清醒，一般状况良好、能够配合的病人，指导示范有效咳嗽咳痰的方法[7]；对于神志不清或无主动排痰能力而痰液量较多的患者，外出检查前常规吸痰，必要时超声雾化吸入后再吸痰。检查过程中携带吸痰管和50ml的注射器，护理人员陪同。(2)预防咯血： 住院期间患者有咯血现象或本次住院诊断与咯血有关，如支气管扩张、肺癌、肺结核等患者，首席护士应加强咯血相关的知识宣教； 护理人员须掌握咯血窒息的先兆症状，并掌握紧急处理方法。有咯血风险的患者入院后常规外周浅静脉留置针留置，以备及时使用止血药物输液所需。(3)预防缺氧程度加重： 为了解患者是否有缺氧及程度，几乎每位患者入院时均要采动脉血气，当PaO2≤60mmHg或PaO2≥60mmHg但患者有胸闷主诉时，常规携带氧气枕和沙丁胺醇气雾剂。沙丁胺醇气雾剂是B受体激动剂，使用方便，快捷，直接作用于气管，舒张支气管平滑肌，5-6分钟起效，维持4-6小时，能有效的缓解患者胸闷症状。护士在评估时应灵活，有些患者虽然不符合以上2点，但病情变化快，如哮喘急性发作期的病人，外出检查时因环境的变化，温度的改变，甚至检查途中遇到易诱发哮喘发作的物质，可立即用沙丁胺醇气雾剂吸入，缓解喘息胸闷的症状。外出检查前护士做好相关的宣教，告知所携带物品的作用和使用方法。同时做好患者和家属的解释工作，取得他们的理解和配合。(4)预防胸腔闭式引流管脱出： 首次置管的患者，首席护士宣教置管的目的、注意事项、外出检查时如何保护引流管防止滑脱等相关的知识。患者及家属对胸腔闭式引流管自我防护知识的多少，是防止引流管滑脱的重要因素。外出检查前评估引流管固定是否妥当； 告知可能引起引流管滑脱的环节及注意点； 发现敷贴卷边、出汗多的患者更换后再外出检查；行B超探测胸腔积液的患者，携带3M透明敷贴一张，检查后及时更换，固定妥当后再返回病房。(5)预防跌倒： 所有患者入院时首席护士须进行跌倒因子评估，共9项总分14分，如年龄≥65岁、视力障碍、服用降血压利尿的药物等均记1分，眩晕、体位性低血压记2分等。当总分等于0分时，患者属于跌倒的低危人群； 当总分大于等于1分而小于4分时，属于跌倒的危险人群； 当总分大于等于4分时属于跌倒的高危人群。所有患者和家属入院时均接受预防跌倒相关知识的宣教，如跌倒的危害性，穿防滑鞋，勿独自外出，检查前告诉你的首席护士。发放预防跌倒措施的宣教单，通过电视播放预防跌倒的相关知识，例举外出检查跌倒的典型案例等，加强患者和家属对预防跌倒重要性的认识。总分大于等于1分时，外出检查需家属或护送队人员全程陪伴。

加强重点人群和重点时段的监控 新病人入院1-2天及病情突然发生变化的患者是外出检查的重点人群。每日上午8：00-9:30是患者外出检查的重点时段。首席护士应加强巡视和监控，检查患者是否被安全的护送外出检查，发现隐患及时处理纠正，保证患者的安全。

1 赖海燕，卢桂花，秦丽平.神经外科急危重病人院内转运检查的安全护理[J].广西医学，2006,23(1):92-93.

2 刘水姣，周剑宇，周美华等.胸腔闭式引流管滑脱的原因分析及对策[J].护理学报，2009,16(11B)41-42.

3 席淑华，周立，张晓萍.建立护理安全管理监控网络的探讨[J].中华护理杂志，2004,39(3):196-197

4 Cleary P D,Edgman-Levitan S,Roberts M,et al.Patient Evaluate Their Hospital Care:a National Survey[J].Health Aff,1991,10(4):254-267.

5 Cleary P D,Edgman-Levitan S.Health Care Quality:Incorporating Consumer Perspectives[J].JMA,1997,278(19):1605-1622

6 凌秋英，张晋昕，许壁瑜等.住院患者参与患者安全建设的情况及其影响因素分析[J].护理学报，2010,17(8B):16-18

7 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M]，北京：人民卫生出版社，2008:14