路径依赖与医院发展

黄爱娥

路径依赖是指一个具有正反馈机制的体系，在外部偶然事件的影响下被系统所采纳，而沿着一定的路径发展演进，并很难为其他潜在的甚至更优的体系所取代。我国正在进行的新一轮医疗改革就是一种制度变迁，具有路径依赖的特性。我国的公立医院改革长期以来表现出了较强的路径依赖，出现了过分追求经济效益、过渡追求市场化的倾向，从而淡化了公立医院所应当承担的社会职责，严重阻碍了它的改革进程。公立医院之所以强调公益性，是由其产品和服务的特殊性所决定的。按照市场经济理论，某些服务产品如果供大于求，竞争会使服务价格下降。而医疗服务领域即使供给过剩，医方也可以通过诱导需求实现医疗服务扩张，拉动医疗费用上升。如果医院或者医生追求经济利益最大化，很容易利用技术垄断主导患者消费，提供过度或不必要的服务，导致医疗费用快速上涨和患者经济负担增加。自发的市场竞争并不能保障公立医院自身的利益和患者、社会的利益一致。而目前所进行的公立医院改革一个重要议题，就是要强化公立医院的公益性。

2010年2月21日，《公立医院改革试点指导意见》发布，公立医院改革正式启动。这次公立医院改革，以坚持公立医院的公益性质，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务为目标，重点围绕完善服务体系、创新体系机制、加强内部管理等方面进行探索。《公立医院改革试点指导意见》从五个方面对公立医院改革提出了要求： 一是完善服务体系，优化公立医院布局。二是改革公立医院管理体制和运行、监管机制。三是改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制。四是加强公立医院内部管理，提高医疗服务质量。五是加快推进多元化办医格局。本文结合宜昌地区医疗卫生发展实际及我院具体情况，着重从《公立医院改革试点指导意见》的一、四、五要求的三个方面对我院加强公益性的路径加以分析。

宜昌地区作为湖北省域副中心城市，湖北经济的重要增长地区，其经济社会发展水平已经逐步走在湖北乃至中部同等城市发展前列。作为社会民生的一项重要内容——医疗卫生事业也是宜昌经济社会发展的一项重要议题。但由于历史原因，原先宜昌地区的医疗卫生事业发展在湖北地区来说是相对滞后的，表现在大型医院竞争力不强，基层医院配置薄弱，群众卫生保健意识不强等，近年在各级政府的支持和广大医疗战线工作者的努力下，宜昌的医疗卫生事业已经取得了长足的进步，目前位于我市城区的综合性三级甲等医院有三所，三级医院一所，还有中医院、妇幼保健院、传染病医院等专业性医院，社区卫生服务中心也已先后完成升级改造，民营医院也如雨后春笋般蓬勃发展起来。但同内陆其他城市一样，在医疗卫生事业发展，医疗机构总量上升的同时，也存在着医院负债率高、医院管理粗放、医院人才流失等问题，制约和影响了医疗卫生事业的健康发展。在不完全市场经济条件下，由于信息不对称，作为实际市场主体的公立医院市场主体程度较低，对市场的把握和了解不够敏感和准确，为了抢占医疗市场份额，只是一味的扩大规模，从增加床位数、提升职工总数、购买医疗设备等入手，导致重复建设，效率低下，也在一定程度上增加了财政负担和患者的压力，不完全符合医院公益性的要求，也必然增加了改革所面临的风险和阻力，加大了改革的成本。因此，调整公立医院布局，整合医疗机构资源势在必行。按照宜昌居民实际需求和现存的医疗资源配置，许多公立综合性医院走民营化、股份制是必然的选择。作为承担公共卫生服务的卫生机构，公立医院的总数要加以限制，许多资产不优，规模不大，管理不善的医院要积极引进民营资本进入，实行股份制改造，保留一到两所公立医院，承担基本卫生服务，医学科研、人才培养任务，突发公共卫生事件和预防保健任务，支农、支边、援外、支援社区等任务。无论是从医院规模，医疗服务水平，群众就医习惯还是所处地理位置，保留宜昌市中心人民医院和宜昌市第一人民医院作为宜昌地区两所三甲公立医院是合适的，这也就对我院今后的定位、管理、发展提出了新的要求和考验。

作为宜昌地区一所老牌的公立三甲医院，我院有着悠久的发展历史和良好的群众口碑，医疗技术水平位居宜昌地区医院前列。但进入新世纪以来，湖北地区的各大医院竞争激烈，包括部属、省属及各市属医院纷纷进行大规模“圈地运动”，医院规模呈几何倍数增长，原先的龙头医院（四家医院）在保持优势的同时，内部也展开了抢占医疗市场份额的竞争，部属的同济医院、协和医院与省属的省人民医院、中南医院在业务量上的差距也在不断加大。而在地级市的三甲医院中，十堰太和医院脱颖而出，在发展规模、医疗技术水平、医院文化建设方面都取得了瞩目的成绩。我院在新世纪这一轮的医院扩张发展中可以说形势并不乐观，从医院业务量来说，2000年我院还处于湖北省排名20位，而到了2009年，则已下滑至29位，不但明显落后于襄樊市一医院、荆州市一医院等传统兄弟医院，甚至后起之秀孝感市中心医院、恩施州中心医院也赶上甚至超过我院，面对这种形势，我院必须树立不进则退，慢进亦退的思想，从各个方面加以改革，摆脱我院目前在湖北地区医院发展中的不利地位。人事制度上，打破“干部终身制”，能上不能下的现状，由身份管理向岗位管理转变，建立全员合同聘用制。分配制度上，医院职工的工资福利由医院根据劳、责、绩、效综合考核，按照绩效优先、兼顾公平的原则，在核定的工资总额内，自主确定工资分配方案，合理拉开分配档次。医院管理上，必须从传统的注重规模扩张，向内涵与外延并举转变，注重抓医院内部管理，理顺服务流程，保障医疗安全，优化行政流程，把传统的事业单位管理模式向企业主体模式转变，按照公共服务最大化而非经济效益最大化的方式组织提供服务。公益性不是不讲效益，而是通过创新体制机制，加强内部管理，努力以比较低廉的费用提供相对优质的服务，这也正是公立医院公益性的重要体现。

在公立医院改革的进程中，我院必须找准定位，明确方向，在保持公立医院公益性的同时，实现效益的最大化。在保持医院主体公立性的同时，积极引进民营资本，在城区医疗资源配制薄弱的地区设置分院，努力缩小与中心医院的差距。考虑到中心医院已经形成规模，而在宜昌东山开发区——一个有着十多万人口的新建城区，则严重缺乏大型医院，群众就医极其不便，医疗供需关系明显供小于求。有鉴于此，我院可采取合作办院、新建分院、设立门诊分部等多种形式，开辟开发区医疗市场，进一步巩固乃至扩大我院在宜昌城区的市场份额。在各大医院竞争日益激烈的今天，此举已是迫在眉睫，只有勇敢地走出去，才能真正保住我院在宜昌地区的前列地位，实现我院在“十二五”期间的跨越式发展。也使我院更加具备实现公益性的能力和底气，更好地履行公共卫生服务职能。

综上所述，追求医院的公益性和实现医院效益规模的增长两者之间并不矛盾，前者是后者的动力与方向，后者是前者的保障与基础。关键在于如何将实现我院公益性的路径与实现医院发展的路径结合起来，实现社会效益和经济效益的共赢，既为国家承担公共卫生服务职能，又为群众提供优质安全的医疗服务，还能实现医院自身的健康发展，使公立医院体现出作为国家公益性福利事业的稳定器，而不再是社会矛盾的焦点所在。

1 金虹.医疗“市场化通病”谁之过[J].医院管理论坛，2006,(1):26-31

2 贾春颖.增进宣传意识，做好医院宣传工作[J].医院管理论坛，2011,(5):62-67

3 王巍，蔡健泽，朱立明.加强公立医院规范运营监管的思考[J].医院管理论坛，2011,(2): 13-18