肺表面活性物质联合N－CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征

庄 骏 毛旭琴 江苏省镇江市妇幼保健院新生儿科 212000

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），是由于肺表面活性物质缺乏而引起。多见于早产儿，是早产儿的常见疾病及主要死亡原因。其死亡率占全部新生儿死亡的30%，占早产儿死亡的50%～70%。对于NRDS目前多采用肺表面活性物质联合经鼻塞CPAP或机械通气治疗，使本病的死亡率明显下降。由于机械通气并发症及后遗症发生率高等诸多问题，近年来，本科多采用肺表面活性物质联合新型鼻塞持续气道正压治疗新生儿呼吸窘迫综合征，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月－2012年7月，我院NICU收住的NRDS患儿40例，男24例，女18例，年龄20min～1h，42例皆为早产儿。胎龄＜29周6例，＜32周11例，＜34周14例，＜37周9例。体重1 000～1 500g 10例，1 500～2 000g12例，2 000～2 500g 13例，＞2 500g 5例。NRDS胸片提示Ⅰ级20例，Ⅱ级5例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例。Ⅰ型呼吸衰竭9例，Ⅱ型呼吸衰竭31例。均出现了进行性加重的呼吸困难，同时伴有呻吟，吸气性三凹征和典型胸部X片表现，符合NRDS的诊断标准［1］。

1.2 方法 患儿出生后一旦确诊为NRDS立即予以NCPAP，初调参数FiO20.4～0.6，PEEP压力为3～6cmH2O，根据病情逐渐调整参数。并使用肺表面活性物质（PS），PS为意大利凯西制药公司生产的固尔苏和北京双鹤现代医药技术有限责任公司生产的珂立苏。40例患儿均在生后2～18h内给予PS 80～120mg／kg。给药方法：患儿取仰卧位，在无菌操作下行气管插管，吸尽气道分泌物后，将抽取的药液经与注射器相连的气管导管注入气道，用药后置患儿上胸部稍抬高略左倾体位，并用复苏气囊加压通气2min，使药液分布均匀，拔管后再连接CPAP，并密切观察监护仪指标，随时下调CPAP参数，用药后6h内禁止气管内吸痰。

2 结果

40例患儿仅1例血气分析PaCO2108mmHg（1mmHg＝0.133kPa），改为机械通气，其余39例患儿均予经鼻持续正压通气治疗，在使用PS后30min～1h呼吸困难明显改善，吸气性三凹征减轻，复查血气分析各项指标均有改善。39例患儿12～24h复查胸片肺部透亮度较前增强。其中有2例在12～24h后病情反复，需使用第2剂PS，但因家属经济困难无法使用而放弃。37例使用单剂肺表面活性物质联合NCPAP，治疗48hFiO2可下调至0.25～0.3，PH、PaO2、PaCO2、HCO3－均得以改善，3～4d撤机。37例患儿全部成活，3个月随访未出现支气管、肺发育不良及晶体后纤维化。

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征，为PS缺乏导致广泛肺泡萎陷及肺顺应性下降，发生广泛的肺不张，造成气体交换困难，由此产生低氧血症，高碳酸血症以及代谢性酸中毒。临床上表现为进行性加重的呼吸困难。外源性PS替代治疗是针对其病因的重要治疗方法。肺表面活性物质是肺泡Ⅱ型上皮细胞合成的复杂的由脂类、蛋白质、糖蛋白组成的物质，在欧美等发达国家，使用PS替代治疗NRDS已有20多年历史，近十年我国使用PS替代治疗逐渐普及，并已成NRDS的常规治疗手段。有资料显示，外源性PS能降低肺泡表面张力，改善肺顺应性和氧合功能，缩短机械通气时间、氧疗时间和住院天数，降低NRDS病死率［2］。本组40例患儿加用PS治疗后，30min内皆可下调空氧混合CPAP参数，1～2h后呼吸困难的临床表现皆有缓解，复查血气分析PaO2、PaCO2、SaO2皆有改善。根据笔者的临床经验，足量的PS应用越早越好，最好在生后6h内使用，因为在NRDS的早期，肺泡并未完全萎陷，仍有一部分肺泡处于开放或部分开放状态而存在氧合功能，早期使用PS可使至少大部分肺泡迅速膨胀。及时减轻患儿的低氧血症及酸中毒，从而减少辅助通气的时间，使颅内出血及肺气漏等危重并发症的发病率下降。

目前，大量临床实践已证明辅助通气联合肺表面活性物质治疗NRDS的效果优于单用辅助通气或气管内滴注PS，联合治疗能使NRDS存活率提高。由于早产儿呼吸中枢及肺组织未发育成熟，自身的肺部换气、通气功能不能满足机体的需要，故辅助通气对于NRDS是必要的。以往报道及现在多家医院均采用机械通气与PS相结合治疗方法。机械通气是治疗NRDS的有效措施，但属于有创通气，可产生许多呼吸机相关的并发症，例如：气压伤、呼吸机相关肺炎、支气管肺发育不良等。而CPAP是20世纪70年代以来发展的一种治疗NRDS的无创通气方法。自1973年kattwinkel首次使用鼻塞式CPAP（N－CPAP）以来，其有效性已得到肯定［3］。它可以避免肺泡塌陷，使肺泡稳定扩张，减少肺表面活性物质的消耗，增加跨肺压力，增加肺功能残气量，增加氧氧合，早期使用可减少后期使用呼吸机的必要，而且存在安全、方便、舒适、价廉的优点。NCPAP的并发症很少，主要为腹胀、气压伤、鼻腔黏膜坏死、肺不张等，为此应做到精心护理，注意鼻塞松紧适度，并定时检查其位置是否正常，以及对局部组织有否压迫，必要时予以胃肠减压，同时监测动脉血气分析，注意二氧化碳是否储留。本组40例患儿在使用NCPAP期间无1例发生严重并发症。PS使用后立即使用CPAP比PS使用后立即使用机械通气更安全有效［4］。本组使用PS的患儿除1例改用机械通气，2例放弃治疗外，余37例均采用肺表面活性物质联合N－CPAP治疗，取得满意疗效，值得继续推广。

同时，近年笔者注意到部分患儿使用PS后随着时间的推移，12～24h后，有的患儿可出现呼吸困难加重，经皮氧饱和度下降，这与新生儿呼吸窘迫综合征仍处于高峰期及炎性蛋白液增多致使PS的作用逐渐消失有关。此时，重复使用第2剂PS是取得更好疗效的必要方法。

［1］ 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，2011：396.

［2］ Sinn JK，Ward MC，Henderson－Smart DJ.Developmental outcome of preterm infants after surfactant therapy：systematic review of randomized controlled trials〔J〕.J Paediatr Child Health，2002，38（6）：597－600.

［3］ 何少茹.持续气道正压通气〔M〕／／周晓光，肖昕，农绍汉.新生儿机械通气治疗学.北京：人民卫生出版社，2004：135－144.

［4］ Dani C，Bertini G，Pezzati M，et al.Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants＜30 weeks＇gestation〔J〕.Pediatrics，2004，113（6）：560－563.