11例胆石性肠梗阻的诊治体会

陈 辉 江苏省赣榆县人民医院 222100

胆石性肠梗阻是胆系结石通过胆肠瘘，或Oddis括约肌进入肠道造成的机械性肠梗阻，是胆石症的一种少见并发症，本病Bouveret于1896年首先报道胆石性十二指肠梗阻，故又称Bouveret综合征，占机械性肠梗阻1%～2%［1］。由于该病表现特殊，易于误诊，应引起重视，1995－2011年，本院收治11例胆石性肠梗阻，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者11例，男3例，女8例，年龄55～84岁，平均年龄62.5岁，9例（81.8%）有胆囊结石和慢性胆囊炎病史6～25年（平均10.6年），无明确胆囊结石病史2例（18.2%）。临床均表现为中上腹部或剑突下疼痛，无背部放射痛或右肩部牵涉痛，腹胀，体温37～37.8℃，1例有黄疸，10例无黄疸。4例伴有恶心、呕吐，呕吐物含有胆汁胃内容物，4例有高血压病史、心脏病病史，3例有糖尿病病史。

1.2 辅助检查机诊断 影像表现：11例患者均在X线及CT平扫可见，（1）小肠肠袢扩张积气，积液及液平面。（2）胆道系统扩张积气：8例患者X线及CT平扫均见胆系积气，其中5例见肝内胆管、胆总管积气。3例患者CT见胆囊和胆囊管积气，CT可见胆囊与十二指肠相通。（3）肠管内高密度结石影，X线立位片4例高密度结石，CT平扫11例患者小肠内均见椭圆形高密度结石，4例位于空肠，7例位于回肠，其中6例结石呈“同心圆”状。超声检查：术前均行超声检查，发现胆囊炎、胆囊结石5例，胆囊积气4例，6例既往有胆囊结石病史，超声示胆囊轮廓不清，腹腔面界限消失，肝内胆管及胆囊内积气，下腹部有强光团伴声影。

1.3 治疗 本组病例均手术治疗，术中所见，胆囊十二指肠瘘8例，胆总管十二指肠瘘1例，嵌顿肠管3例坏死，且穿孔1例，5例采用一期手术解决肠道梗阻，同时处理病变胆囊和内瘘，6例行肠管切开取石，均治愈，手术并发症发生率为27.3%，包括切口感染3例。

1.4 随访 全组病例均获6个月～10年随访。10例胆囊结石所致胆石性肠梗阻患者，经一期或二期手术后症状消失。1例偶有胆管炎症状行保守治疗，缓解，全组均未再发胆石性肠梗阻。

2 讨论

胆石性肠梗阻是胆系结石少见并发症，在胆石症中约0.2%～1.5%，并发胆石性肠梗阻，多见于老年人，女性多于男性。大多合并长期胆囊结石、胆囊炎病史。由于其临床表现不典型，极易漏诊、误诊，术前诊断率仅为43%［2］，引起胆石性肠梗阻的主要原因是胆肠内瘘，少数经Oddis括约肌进入胃肠道后引起。胆肠内瘘是胆囊和胃肠道之间形成异常通道，形成的主要原因是胆结石引起胆道反复梗阻和感染，导致胆囊或胆总管与邻近肠曲粘连，加上胆石压迫肠壁，影响局部的血液循环，局部组织坏死穿孔形成内瘘，其他少数原因有消化道溃疡、结核病等［3］，瘘道形成后可使炎症胆囊获得一引流通道，巨大的结石可经此排入肠道。胆囊十二指肠瘘是胆石性肠梗阻的主要原因。如果结石较大，难以通过则引起肠梗阻。胆石梗阻首先在小肠上部，梗阻症状可能较轻，剧烈的肠绞痛后，结石被推向下，在另一部位发生新的梗阻，最后嵌顿，所以有间歇性发作的症状。胆肠瘘发生时，胆石进入胃肠道，往往多年，反复发作的胆石症病史的症状或体征突然消失，有文献报告胆石性肠梗阻，临床表现为腹痛－缓解－腹痛，称为滚动性肠梗阻征象［4］。

经胃肠减压，纠正水电解质失衡及中药治疗，少数较小胆石可自行排出，解除肠梗阻，无需手术治疗，近年来有个案报道取石、碎石等有待进一步实践证实效果。

胆石性肠梗阻，以尽早实施治疗为宜，有学者主张将结石推送至盲肠内以解除小肠梗阻，但往往由于远端小肠端狭窄，难以办到。将嵌顿结石挤至近端扩大的肠腔内，在肠管对系膜缘在行切开取石，同时减压，较在嵌顿肠壁上直接切开为好，而且安全，如嵌顿肠壁发生坏死，则应行肠切除吻合及取出结石，术中注意检查全部肠道，勿遗留结石以免复发。多数学者认为，胆石性肠梗阻，患者年龄较大，全身并发症多，多不能耐受在肠切开取石的同时行一期胆囊切除术、胆道探查及瘘管切除术。笔者认为，胆肠之间内瘘，鉴于炎症期间充血水肿，不必勉强切除胆囊，利用自然通道来控制胆道感染，除非日后出现反复发作胆道感染，再考虑行二期手术。事实上胆囊十二指肠或小肠之间内瘘为多，在胆囊内结石排尽后，由于胆囊慢性炎症，其胆囊管多已闭塞，胆囊黏膜，多已萎缩且无功能。无需在困难条件下勉强切除，本组病例6例行肠管切开取石，术后愈合好。

本病是胆囊结石少见并发症，一旦形成将引起胆道反复感染，长期刺激有癌变可能，如何避免此类并发症的产生，必须从胆囊结石本身着手解决，明确哪些是此病的高危因素。年龄超过50岁，胆囊结石病史超过3年，且每年发作超过2次，结石大于2.5cm均是结石性肠梗阻的高危因素，提早手术切除是必要的。

［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，1992：1079.

［2］ Beuran M，Ivanov I，Venter MD.Gaclstone ileus－clinical and therapeutoc aspects〔J〕.Jmed Life，2010，3（4）：365.

［3］ 沈文胜，赵平.胆总管十二指肠瘘〔J〕.中国实用外科杂志，1996，16（8）：1486.

［4］ 丁连安，陈双喜.几种少见特殊类型肠梗阻的诊断及治疗〔J〕.实用临床医药杂志，2005，9（9）：46.