阑尾残端盲肠、回肠逆行置管肠排列术120例体会

李 强 刘范基 江苏省徐州市贾汪区贾汪三院 34； 徐州三院外科

粘连性肠梗阻在临床工作中比较常见，不少病人多次腹部手术史增加经济负担和身心痛苦，对本病的治疗比较棘手。笔者从1986年6月－2011年12月共施行阑尾残端、盲肠回肠逆行置管肠排列术（简称肠排列术）120例，对防止肠管再次粘连梗阻起到良好作用，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男102例，女18例，年龄3～66岁，平均年龄48岁，第1次手术即行“肠排列术”2例，第2次110例，第3次7例，第4次1例。原发疾病手术：小肠憩室穿孔腹膜炎2例，原发病手术再次粘连性肠梗阻；阑尾炎术后5例，肠梗阻10例，粘连性肠梗阻78例，胆囊切除术9例，胃大部切除术15例，肠套叠复位术1例。

1.2 手术方法 开腹后仔细分离粘连的肠管及切除病变的肠段。常规阑尾切除术，阑尾残端不结扎，局部消毒后将如中号胃肠减压管粗细长3m左右的硅管（可用2根胃管首尾相接替代）从阑尾残端插入通过盲肠－回肠袢，进入回肠逆行向上直至空肠上段，然后自TreiTz韧带由左上腹向右下腹理列肠管成横行袢状。初始肠袢5cm，以后肠袢可逐渐延长为8、12、15cm，最长处的肠袢也即小肠中段的肠袢可长达20cm，再逐渐缩短肠袢分别为15、12、8、5cm至回盲部，也可从回盲部开始自右下腹至左上腹按上列数肠袢的长度理列好肠管，在距肠壁缘1.5～2.0cm的肠系膜无血管处行上、下肠袢间缝合固定术。肠袢间一般缝3～5针即可，排列后肠袢自左上腹至右下腹呈“纺锤状”，最后将空肠始部的肠系膜固定在左右上腹部的后腹膜，以防发生肠系膜根部扭转。

1.3 术中注意事项 （1）硅管不宜太粗、太细，宜以中号胃肠减压管粗细，如管腔太粗壁太硬，则可能会压迫肠壁，如管腔太细太软，则起不到支架作用；（2）如已行肠切除术，其吻合口应置于肠袢的中间，不宜置于二端；（3）肠袢的二端折叠处应呈半弧形钝角；（4）阑尾残端盲肠壁和右下腹膜固定4针后腹壁戳孔将硅管的远段引出体外。体外硅管末端置于盐水瓶内水中，防止肠容物在管端干结堵塞及气体迁入肠腔；（5）如硅管在通过回盲袢处有困难时可以手指从阑尾残端插入通过回盲袢扩张回盲袢，然后将硅管沿指缘顺势插入；（6）本手术尤适宜回肠末段广泛粘连分离后的病例，如梗阻段肠管粘连致密无法分离，应行肠切除术，在分离过程中如肠管的浆肌层撕裂应缝合修补并将此处置于肠袢中间和相邻肠袢相贴靠；（7）7～12d左右拔除支架管。

2 治疗结果

本组病例术后均未运用肠蠕动抑制药物，早期有2例未出院又发生肠梗阻症状，1例再次手术发现肠袢与相邻肠袢间的一端局部粘连，而呈锐角所致，因系当时使用胃肠减压管1根作肠道内支架，由于受长度所限，空肠上段一段肠腔内无支架管，这可能与再发生肠梗阻有一定关系。第二次手术时即行空肠袢与相邻近空肠袢BRAUN吻合，第二次手术后恢复顺利。另1例术后第12天因肠管蠕动将支架管向小肠的远侧段推进而造成支架管纠结成团块，从而堵塞肠腔造成梗阻。从右下腹沿造瘘口作切口将呈团块的硅管取出，1例术后第8天近段支架管从肛门排出，剪除腹壁外的一段支架硅管，从肛门外将硅管拔除。1例用2根胃肠减压管首尾相接即空肠段（近段）支架管的尾端套于回肠段（远段）支架管的首端并以丝线固定。拔管时二管的连接处卡在腹壁造瘘口处，造成拔管困难。后在局部麻醉下并以血管钳扩大造瘘口而拔出。另1例在拔支架管时致一半的支架管遗留肠腔内。因为前期笔者均采用2根胃肠减压管首尾相接，而该管在拔除时其连接处撕裂，造成一半支架管遗留在肠腔。病人无肠梗阻症状，饮食及大便正常，3个月后其管随大便自行排出。

由于过去对“炎性肠梗阻”缺乏足够的认识，故对一部分手术后出现肠道梗阻症状的病人诊断为粘连性肠梗阻而过早的进行手术干预。本组1例阑尾切除术后，前后3次均于术后1周左右出现肠梗阻症状，拟诊为“粘连性肠梗阻”3次行开腹手术，当然最后一次行“肠排列术”而获痊愈。笔者回顾此病例，很大程度就是“炎性肠梗阻”。阅读黎介寿院士关于“炎性肠梗阻”方面的论著后，笔者也受到很大启发。以后有1例“肠排列术”后再次肠梗阻，经胃肠减压、胃肠外营养等综合治疗而获痊愈。

本组无死亡病例，也无肠瘘及肠间感染发生，多数病人门诊复诊、随诊均无肠梗阻症状发生，少数病人讲述腹部慢性隐痛感，经理疗、药物治疗症状有所缓解。