经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石取石术169例围手术期护理探讨

徐立梅 湖南省宁远县人民医院泌尿外科 425600

经皮肾镜取石术（PCNL）是上尿路结石的有效治疗手段。钬激光联合第三代气压弹道碎石的应用，使PCNL更为高效安全且具有疗效好、创伤小、恢复快的优点［1］。2008年1月－2012年3月，我院应用PCNL治疗肾结石及输尿管结石169例，效果满意。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组169例患者中，男101例，女68例；年龄27～76岁，平均年龄51岁。多发肾结石74例，单发肾结石55例，其中铸型结石19例。输尿管上段结石12例，输尿管上段并肾结石28例。术前均行KUB、IVU、CT、双肾ECT检查，结石直径2.1～5.8cm。

1.2 手术方式 患者取连续硬模外麻醉或全麻。手术方法：患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插输尿管导管。然后取俯卧位，肾区腹部下垫高使腰背成一平面，从逆插的导管内注入生理盐水，行人工肾积水。采用B超定位，以第12肋下、11、10肋间与腋后线到肩胛下线之间的区域为穿刺点，用肾穿刺针穿入肾集合系统内至有尿液流出，置入斑马导丝，顺着导丝依次扩张至F14或F16，保留塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。电视监视下，根据结石情况采用钬激光碎石加气压弹道碎石，灌注液持续冲洗结合，反复碎石并取净结石后从尿道口拔出输尿管内导管，经肾造瘘口置入F6双J管，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内，再留置F16肾造瘘管。

1.3 结果 169例手术中，一期取净结石143例，1周后二期手术取净结石20例，1例因出血中转开放手术。手术时间为40～114min，平均62min。术中平均失血量约95ml，无尿外渗及肾脏穿孔等严重并发症。平均住院9.5d。随访3～6个月，无出血及感染等并发症。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理。PCNL治疗肾结石是一项治疗肾结石的最新技术，很多基层医院的患者了解甚少，患者因顾虑手术的安全性、有效性及较高的费用，所以出现焦虑、恐惧心理，护理人员应用通俗易懂语言向患者解释手术创伤小、恢复快、出血少、术后疼痛轻等优越性。还可请术后痊愈患者现身说法，增强其安全感、信任感和治疗信心。晚间可予以艾斯唑仑片口服，有助改善睡眠。护理人员还应加强健康教育。重点指导术中、术后注意事项，鼓励患者消除顾虑，以良好心态迎接手术。同时还应该使患者了解此手术并非无创伤手术，仍需做1～2cm的穿刺切口，术后腰部留置肾造瘘管、DJ管及尿管，会造成一些不适。

2.1.2 术前准备。术前做好抽血及检查结果的回收工作，静脉肾盂造影或（和）逆行肾盂造影，必要时做术前定位片。行皮肤准备、备血，术前常规禁食、禁饮。术前晚清洁肠道、沐浴，更宽松棉质衣服，保持良好的睡眠［2］。高血压患者应将血压控制在正常范围内。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物，若服用应在术前2周停药。因为患者手术体位为俯卧位，俯卧位由于下腔静脉及髂静脉受压，导制静脉血流和心脏前负荷减少，从而可能导致术中患者呼吸困难［3］。术前体位训练很有必要，体位训练术前3d开始训练，从俯卧位15～30min开始，逐渐延长至45min、1、2、3、4h使时间延长至所需时间［4］，以适应术中体位需要。防止患者因不能耐受俯卧位而终止手术。

2.1.3 控制及预防感染。活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。因此，围手术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验，并使用抗生素控制感染。术前常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症发生。

2.2 术中配合

2.2.1 消毒铺巾。常规消毒后，除覆盖无菌巾外，其上铺盖脑科手术巾，使操作过程中灌洗液流出后进入其下部收集袋中，避免患者身体长时间与灌洗液接触，确保手术顺利进行。

2.2.2 灌洗液管理。术中为保持术野清晰，需大量的脉冲灌洗液，灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量大，容易造成水中毒。应选用加热至37℃左右的生理盐水作灌洗液，以减少机体温度的过度下降，防止患者寒战。随时调节脉冲灌洗液的流量和压力，使流量保持在200～400ml／min，压力保持在15～30kPa。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理。患者回病房时，接患者护士须向护送的护士及麻醉师或手术医生初步了解手术中的状况，以明确患者所需体位，是否需吸氧、心电监护和加快输液等，并做好相应的准备工作。术后平卧8～12h，监测生命体征变化。遵医嘱予以静脉补液2 500～3 500ml以增加尿量，利于碎石排出。准确记录患者24h出入量，肾造瘘管引流液量。鼓励可进食的患者多饮水增加尿量。

2.3.2 出血的观察和护理。（1）严密观察生命体征，术后测血压、脉搏、呼吸、体温，1h平稳后酌情测量。（2）注意观察肾造瘘管内引流液的量、颜色、性质，并做好记录，一般患者术后肾造瘘管夹闭1～2h，可起到较好的止血作用，若血凝块堵塞肾造瘘管且患者无特殊不适，可不必冲洗造瘘管或取出血块，血块可在1～2d自行溶解，尿液可得到正常引流。（3）嘱患者术后卧床2～3d或尿液变清方可下床活动，若肾造瘘管内尿液颜色突然加深可将其夹闭1～2h并绝对卧床，若持续性血尿伴肾绞痛者可肌肉注射阿托品及曲马多等，并可输全血及冷凝集等。（4）如果诊断有肾内出血应该做好心理护理。以平静、温和、关切的语言告诉患者：经皮穿刺过程中是有轻微损伤的，很少情况下也可以引起穿刺通道损伤或盏颈撕裂出血，一般情况经药物止血、夹闭肾造瘘管或血管栓塞都可以很好止血，不会有生命危险。

2.3.3 漏尿的观察。术后观察肾穿刺处的情况，保持皮肤及敷料的干燥，如有渗湿应及时更换。一般肾造瘘管不主张冲洗，若堵管时可在无菌操作下慎行低压冲洗（生理盐水5～10ml，压力1～2kPa），用力适度以免损伤肾脏。肾造瘘管留置5～10d，待尿液转清，体温正常后行夹管试验，若无发热、肾区胀痛、漏尿等情况即可拔管。

2.3.4 导尿管和肾造瘘管的护理。术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天护理2～3次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后4～6d拔除导尿管；PCNL术后一般留置肾造瘘管。因肾盂是扩大的输尿管上段部分，对造瘘管支持物少，故易脱出，引流管脱出后很难返回原通道，为防止此情况的发生，患者在床上将造瘘管放松，以免在翻身或活动时将引流管挣脱。肾造瘘管对于需做二期取石的患者意义尤为重要，因为它是二期手术的主要工作通道。因此，必须加强肾造瘘管的有效固定，严防脱落。皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向，并用胶布双向固定。造瘘管脱落时应及时报告医生，必要时重新置管。下床活动时拿好引流袋并低于造瘘口，以防尿液反流，引流袋应每天更换1次。若患者常感觉肾区疼痛不适且血尿加深或转清、时间延长，说明造瘘管插入过深，可根据术后X线片，将造瘘管拔出至合适长度，使症状减轻或消失［5］。敷盖造瘘口的敷料应保持清洁、干燥，如有污染、渗透应及时更换。如无腰痛、发热等症状，于术后7～10d复查腹部平片，如无残余结石则可拔管。拔管前24h将其夹闭，若无不适可拔管，如有肾区胀痛可放开3～4h后再行夹闭，开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较，定时挤压以避免血块堵塞。若拔管后造瘘口有尿液流出可嘱患者俯卧，并更换敷料。拔管后瘘口以凡士林纱布堵塞，注意切口敷料是否有渗湿，渗出较多需重新填塞。如果残余结石需要二期手术则保留造瘘管。

2.3.5 双J管的护理。双J管为体内植入物，有一端连于肾盂，一端连于膀胱，机体会产生排斥反应。也会导致患者出现腰痛不适现象。与患者说明双J管的作用和副作用，注意观察置管期间膀胱刺激症状，是否有血尿、尿液反流、双J管是否移位。鼓励患者多饮水，防止增加腹压并且不做剧烈弯腰和下蹲动作，避免双J管移位。双J管除输尿管生理性狭窄需放置6～8周外，一般放置3～4周后返院拔除。若出现双J管脱出可出现尿漏、尿道口异物感，应及时返院就诊，经X线片确诊后，取出双J管，并根据有无继发结石确定是否重新放置。

2.4 出院指导 嘱患者多饮水，每天饮水量保证在2 500ml以上，勤排尿。避免剧烈活动、重体力劳动，防止双J管移位，4～6周后拔除双J管。注意强调说明不按时拔管的后果和危害。指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常及不适可随时就诊。注意休息，避免长期伏案工作、久坐，勿做剧烈运动。多饮水，少喝牛奶、咖啡、浓茶，少吃豆制品、菠菜等，防止结石复发，并定期复查。

3 讨论

PCNL是国内微创外科近10年来发展的，治疗和护理经验正在逐步积累，做好患者术前心理护理，消除心理疑虑，使患者积极配合手术，做好术后生命体征监测，如肾盂造瘘管内引流液量、颜色、性质、疼痛部位及性质的观察，及时发现潜在并发症，注意保持造瘘管的固定，预防造瘘口周围皮肤感染，做好饮食指导和出院指导有助于预防结石复发。围术期周到细致的护理是手术成功的重要环节。

［1］马翠英，钱玮.经尿道输尿管镜术治疗输尿管结石患者的护理〔J〕.护理学杂志，2000，12：733.

［2］李学增，童尔昌，李泽坚.外科护理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1990：72－75.

［3］高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱〔M〕.广州：广东科技出版社，2007：18－76.

［4］刘小白.经皮肾镜激光碎石术的围手术期护理〔J〕.当代护士，2007，4：26.

［5］刘国礼.现代微创外科学〔M〕.北京：科学出版社，2003：627－629.