梗阻性结肠癌一期切除吻合的治疗研究

黄铁熬 韩曙光 李向利 江苏省苏州市相城人民医院 215131

消化道常见的肿瘤之一就是结肠癌。近年来我国结直肠癌发病率一直呈上升趋势，并且结肠癌早期诊断很困难，发展到晚期的时候已形成肠梗阻。据报道，结肠癌并肠梗阻的发生率是8%～21%［1］。早期，外科治疗肠梗阻较困难，在六十年代以前以二期手术治疗较多，从未实施过一期手术切除吻合术，但是随着现代外科技术的发展，这种局面已经被打破。本组患者选自2010年6月至今共40例，通过术中灌洗后施行一期肠切除吻合术，治疗效果理想。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者40例，男性23例，女性17例，年龄42～70岁，平均年龄58.8岁。患者就诊时均是急性肠梗阻症状，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排便排气。

1.2 肿瘤部位 盲肠癌6例（15%），升结肠癌10例（25%），结肠肝曲癌3例（7.5%），横结肠癌4例（10%），结肠脾曲癌6例（15%），降结肠癌4例（10%），乙状结肠癌7例（17.5%）。所有患者术中均见肿瘤近端肠管明显扩张。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备。患者入院后，给予胃肠减压，纠正水电解质以及酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、营养支持治疗。待患者各项基本生命体征平稳后，进行剖腹探查。本组患者中行结肠癌根治术34例（85%），姑息切除6例（15%）。

1.3.2 梗阻近端肠管灌洗。在切除左半结肠病变肠管后，把近端肠管提出切口外。肠管内插入1条口径与肠腔大小相近的螺纹管，结扎固定。螺纹管的另一端引至手术台下置于一相对密闭的容器内。从阑尾根部（或者回肠末端）插入一次性导尿管，在插口处结扎固定，导尿管另一端接上灌注泵。灌注泵加压将3 000ml生理盐水灌入肠管进行肠管的灌洗，冲洗后，冲洗液变得清澈。将另外加入庆大霉素、甲硝唑等抗菌药物的1 000ml的生理盐水灌注入肠管，在彻底排空肠腔内容物并灌洗清洁后，拔出导尿管，切除阑尾，进行一期吻合术。

1.3.3 一期吻合术。要在完全无张力的情况下，对两段肠管进行单层缝合吻合。关腹前用大量的生理盐水反复冲洗腹腔，继用加有庆大霉素或者甲硝唑的生理盐水冲洗，然后用蒸馏水浸泡冲洗腹腔，并且注入1g 5－Fu。吻合口旁置乳胶引流管，保持至少1周。待患者术后1周进食排便后，引流管没有明显的引流液即可拔出引流管。术后患者继续胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡，积极的营养支持。

2 结果

术后并发症者5例，2例切口感染，2例切口脂肪液化，1例吻合口瘘。并发吻合口瘘患者经过双套管负压吸引、静脉高营养以及抗感染治疗后痊愈。其余35例均无并发症且痊愈出院。无手术死亡病例。

3 讨论

肠梗阻是因为肿瘤生长致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍所致，它是结肠癌引起的机械性肠梗阻。肠梗阻症状呈间歇性且不可逆改变，因为症状不典型，所以自发病至诊断常常经过较长的时间［2］。患者的症状一般为水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。小肠内容物不断进入结肠，会导致结肠进行性扩张，肠腔内压不断升高，从而导致肠壁血供障碍，进而引起肠坏死、穿孔，产生感染中毒性休克导致患者死亡［3］。因此，梗阻性结肠癌要及早地进行手术治疗。由于结肠内寄存大量粪便，含有大量细菌，并且患者大部分都是高龄、体弱者，传统的外科处理原则是一期近端肠造瘘解除梗阻，再进行二期三期治疗，这样的治疗方法可以减低吻合口瘘以及并发症的发生率，但是却会延误根治的时机，增加患者的痛苦和经济负担［4］。据报道，一期切除的5年生存率是48%，比较而言，分期手术的5年生存率是21%。本组40例梗阻性结肠癌患者均采用一期切除吻合术治疗，痊愈出院。

梗阻性结肠癌患者表现为腹痛、腹胀、肛门停止排便排气，呕吐物多为粪性。本组40例患者均有上述这些症状。左半结肠梗阻者腹痛一般在左下腹部，右半结肠梗阻者腹痛一般在右下腹部。患者在进行手术时，为了确保根治切除，术前检查及各种准备要充分，这样可以提高手术的安全性和成功率。

切除肿瘤后进行吻合术治疗，术中很多因素均可以影响吻合口的愈合，其中一个重要的原因就是结肠内积留的粪便。据报道，肠道的清洁程度和吻合口瘘的发生密切相关［5］。本组患者进行吻合术治疗时用肠管灌洗泵将4 000ml的生理盐水灌注入肠管，对肠管进行彻底的清洗，清除梗阻肠道内的粪便，并且减少肠腔内的细菌，这样一期切除吻合术的安全便有了保证。在灌洗的时候还要尽可能地清除小肠内容物，防止术后小肠内容物过早的排入结肠，形成粪便进而影响吻合口愈合。在本组的治疗中，两段肠管吻合后，用大量的生理盐水冲洗腹腔，并且注入1g的5－Fu，这样便可以减少腹腔感染和肿瘤的复发。另外在本组治疗中，在吻合口旁插入引流管，并且保持1周，可以有效地防止发生吻合口瘘时不能及时地处理，从而避免了弥漫性腹膜炎扩散。

肠梗阻治疗中，解除了肠梗阻并不意味着生命便无威胁，一些必要的围手术期的处理对手术的成功与否至关重要。胃肠减压是首要的基本措施，可以保证肠胃减压通畅；要及时的纠正水电解质以及酸碱平衡紊乱；再者还要使用有效抗生素，例如本组治疗中使用庆大霉素和硝基咪唑类抗生素。

总之，在梗阻性结肠癌一期切除的治疗中，要注意以下几点［6］：（1）术前要给予充分的胃肠减压，并且要及时地纠正水电解质以及酸碱平衡紊乱。（2）要对症状进行及时准确地诊断，及时实施手术。对于循环不稳定并且全身情况差、营养极度不良的患者，传统的方法治疗较为理想。要根据患者的实际情况进行治疗。（3）采取合适的吻合术。本组治疗中采取的单层缝合，可以减轻吻合口局部的肠管水肿程度，并且可以保证吻合口的良好血供。（4）对于高龄患者，手术不宜过大。（5）术前术后要给予合理的抗生素治疗，注重全身支持疗法。

［1］ 赵淑伟.梗阻性结肠癌一期切除吻合术30例治疗体会〔J〕.临床研究，2006，3（29）：106－107.

［2］ 范显文，胡海.梗阻性结肠癌一期切除吻合术28例治疗体会〔J〕.海南医学，2010，21（15）：57－58.

［3］ 刘加胜，刘晓林.梗阻性结直肠癌169例临床诊治分析〔J〕.重庆医学，2008，37（4）：409.

［4］ 郁宝路.左半结肠癌急性梗阻的书式选择〔J〕.临床外科杂志，2000，8：73.

［5］ 尚现章，陈积圣.结肠梗阻的诊断和治疗〔J〕.腹部外科，2002，15（5）：266－267.

［6］ 张顺昌.梗阻性结肠癌一期切除、一层吻合68例分析〔J〕.蚌埠医学院学报，2000，25（5）：365－367.