髌骨骨折支持带的修复与髌骨轨迹变化之间关联性的临床应用＊

侯伟东 唐向阳 周远辉

广东省深圳市龙岗区人民医院骨科 518172

人体髌骨的稳定性不仅需要正常的骨结构，也离不开正常软组织结构的参与。目前临床上治疗髌骨骨折，多重视骨折复位，重视髌股关节面的平整。而对修复髌骨支持带不够重视，对髌股运动轨迹和髌骨的稳定性关注不够。髌骨骨折常常合并有髌骨支持带的损伤。髌骨支持带是维持髌骨正常运动轨迹和稳定性的重要组织结构，髌骨轨迹改变是导致髌股关节炎及髌骨脱位的重要原因。本课题通过观测临床髌骨骨折合并髌骨支持带损伤的不同治疗方法，探讨髌骨骨折治疗同时支持带的修复与髌骨运动轨迹变化之间的关联性［1］，了解骨折复位固定的同时修复髌骨支持带对于维持正常的髌骨运动轨迹及髌骨稳定性的重要性［1，2］。充分恢复伸膝装置的连续性和髌骨的生物力学能减少髌股关节炎及髌骨脱位后遗症的发生，更好地恢复膝关节的功能，提高伤者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 髌骨骨折50例，6例为双侧骨折，共56膝，男27例，女23例。多为男性轻壮年，年龄15～60岁，平均年龄35.6岁。

1.2 术前准备 术前给予髌骨X线摄片及MRI扫描，对骨折情况进行全面的评估。完善相关检查，评估患者伤口及全身情况，选择合适的时机进行手术。

1.3 治疗方法 对收治的50例56膝髌骨骨折患者随机分组。

1.3.1 A组（髌骨骨折无支持带损伤组）。24膝采用膝关节前纵切口［3］（或纵弧切口），显露髌骨及内外侧支持带，探查支持带无损伤。骨折常规复位内固定。

1.3.2 B组（髌骨骨折并支持带损伤不修复组）。17膝采用膝关节前纵切口（或纵弧切口），显露髌骨及内外侧支持带，探查支持带损伤情况（支持带部分损伤11膝，内侧支持带完全损伤2膝，外侧支持带完全损伤4膝）。骨折常规复位内固定，支持带损伤不修复。

1.3.3 C组（髌骨骨折并支持带损伤修复组）。15膝采用膝关节前纵切口（或纵弧切口），显露髌骨及内外侧支持带，探查支持带损伤情况（支持带部分损伤11膝，内侧支持带完全损伤2膝，外侧支持带完全损伤2膝）。骨折常规复位内固定，修复损伤的支持带。

1.4 疗效评价 术后随访5～10个月，分别通过30°、60°、90°髌骨轴位片对比各组髌骨轨迹的变化，并测量髌股合适角［4］判断有无髌骨不稳定。根据胥少汀综合评分法进行疗效评价。膝关节功能评价：优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。关节活动范围评价：优：正常141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：＜90°，1分。

2 结果

正常髌骨轨迹轴位片髌股合适角应在－6°±6°［5］，髌骨骨折无支持带损伤组、骨折并支持带损伤修复组术后测量髌股合适角正常，髌骨轨迹无改变；髌骨骨折并支持带损伤不修复组术后8例30°、60°、90°轴位片髌股合适角超出正常髌股合适角，2例导致髌骨半脱位状态。

髌骨骨折并支持带损伤不修复组4膝术后持续性疼痛（其中2膝术后髌骨脱位，需再次手术），髌骨骨折无支持带损伤组、骨折并支持带损伤修复组各1膝术后持续性疼痛。按胥少汀综合评分法，髌骨骨折并支持带损伤不修复组优良率为76.5%，髌骨骨折无支持带损伤组优良率均为95.8%，骨折并支持带损伤修复组优良率均为93.3%。

3 讨论

髌骨骨折是临床最常见骨折之一，占全部骨折损伤的10%。目前，临床上治疗髌骨骨折，多重视骨折复位，重视髌股关节面的平整。而对修复髌骨支持带不够重视，对髌股运动轨迹和髌骨的稳定性关注不够。

髌骨骨折常常合并有髌骨支持带的损伤，而髌骨支持带是维持髌骨正常运动轨迹和稳定性的重要组织结构；通过观测人体尸体标本及临床髌骨骨折合并髌骨支持带损伤时早期修复的治疗方法，表明髌骨骨折合并内外侧支持带损伤仅修复骨折，导致髌骨不稳定，髌骨轨迹改变而导致髌股关节炎及髌骨脱位，最终影响到膝关节功能。而修复髌骨内、外支持带，可恢复髌骨正常轨迹和稳定性，更好地恢复膝关节的功能。

3.1 髌骨骨折及髌骨支持带、髌骨运动轨迹的生物力学特性 髌骨具有延长股四头肌力臂作用，协助膝关节伸直，髌骨切除后股四头肌需增加30%的力量完成伸膝动作。Wendt等人经尸体研究亦证实，髌骨切除术后股四头肌的移动范围及扭矩与正常明显不同，髌骨移动范围将会减少。因此，髌骨具有重要的生物力学特性：明显增加伸膝过程中的杠杆力臂，同时通过髌骨在滑车沟的关节滑动，减少伸屈运动中肌腱及髌韧带与股骨髁的直接摩擦接触，并使股骨髁承受的压应力得以比较均匀的分布。

膝关节不同的屈伸位时，髌股关节软骨间的对应接触面是固定的，并且随着屈曲度的增加而扩大，如此有利于髌股间的应力传导，并防止局部关节面所承受的压强过大。当髌骨的位置发生改变时，可引起髌股关节面接触紊乱而出现“错格现象”［6］，如此可引起髌股间载荷传导紊乱和关节面间出现剪切应力。

髌股关节的稳定性由股四头肌的动力平衡和内外侧支持带的静力平衡来共同维持，并受多种因素影响。一旦这种平衡被打破，就会出现髌股关节的排列异常和不稳定，出现髌骨轨迹改变。髌骨支持带是维持髌骨正常运动轨迹和稳定性的重要组织结构，髌骨运动轨迹改变是导致髌股关节炎及髌骨脱位的重要原因。人体髌骨的稳定性不仅需要正常的骨结构，也离不开正常软组织结构的参与。

3.2 修复髌骨支持带有利于恢复髌骨正常运动轨迹，有利于恢复膝关节功能 髌骨轨迹异常症状［5］主要表现为膝关节疼痛、乏力、支撑不住“打软腿”、突然活动不灵和摩擦等。检查髌骨被动倾斜试验及髌骨内外侧滑动试验阳性，髌骨半脱位试验出现恐惧感。X线检查：拍摄膝关节正侧位及髌骨轴位X线片。其中髌骨轴位X线片对髌骨轨迹变化有肯定的意义，可通过测量外侧髌骨角、股骨髁间角、髌股适合角及髌股指数来了解髌骨轨迹的变化。

通过造模实验［7］及临床应用证实了内、外支持带对维持髌骨的正常活动具有重要的作用。破坏了支持带的完整性后，髌骨会产生异常的侧向移动。由此可说膝关节内外侧支持带具有髌股关节“侧副韧带功能”［8］，它主要维持了髌骨侧向活动的稳定性，它的异常就会造成髌股关节侧向的不稳定，可导致髌骨半脱位状态，导致膝关节的功能障碍。修复髌骨内、外支持带，可恢复髌骨正常轨迹和稳定性，更好地恢复膝关节的功能。

综上所述，髌骨骨折并支持带损伤后，需修复支持带，恢复正常髌骨运动轨迹，增强髌骨运动时的稳定性，减少髌股关节炎及髌骨脱位后遗症的发生，更好恢复膝关节的功能，提高伤者的生活质量。但本课题临床病例数量较少及术后随访时间较短，尚有不足，需进一步完善。

［1］ 梁兴森，余正红，李义凯.髌股关节稳定机制的解剖学及生物力学研究现状〔J〕.颈腰痛杂志，2008，29（3）：260－262.

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