头孢菌类抗菌素皮试现状

2012-12-08邓泉珍

医学理论与实践 2012年22期

邓泉珍

广东省深圳市龙岗区妇幼保健院 518172

头孢菌类抗生素副作用小，抗菌作用强，疗效确定，临床上被广泛应用。但对于头孢类抗生素使用前是否需要经过皮试，一直存在较大的争议，头孢类药物的使用说明书也无明确的规定，甚至卫生管理部门目前也没有统一要求及标准。各个医院有的主张做皮试，有的主张不要做皮试。但是用头孢菌类抗生素出现过敏性休克致死亡的事件却时有发生。现就头孢类皮试的现状进行综述。

1 国内头孢菌素类药物皮试现状

关于头孢菌素类抗生素是否需要皮试的争议：《中华人民共和国药典》没有明确规定使用头孢菌素类药物必须做过敏试验［1］，《新编药物学》第15版对头孢菌素类药物产品说明书只注明“对青霉素过敏者慎用，对头孢菌素有过敏反应者禁用”，对头孢类药物皮试不做常规规定，但指出产品说明书中有规定使用前必须经过皮试的应按照说明书执行［2］；对此，国内医院有些主张做皮试，有些主张不做皮试。对于头孢菌素类药物停药后再次使用，2种以上头孢菌素类药物或同时使用多种或使用途中更换药物和批号，同种药物不同剂型等是否皮试更无相关规定。

2 对过敏反应所持的观点

苏萍报道1例头孢菌素皮试导致的过敏性休克死亡病例说明与头孢过敏有关［3］，使用前未做过敏试验，主张使用头孢类必须严格进行过敏试验，使用过程到疗程结束均应密切观察有无过敏反应的发生。徐红冰收集了国内报道的59例头孢噻肟皮试过敏性休克进行分析。过敏性休克发生时间0.5min～5d，速发型50例，占84.75%。迟发型9例，占15.25%，时间差异较大，迟发型多为小儿［4］。在这些过敏反应的病例中有些做了皮试，有些未作皮试。据此认为，既不否定皮试对预测过敏性休克的重要意义和价值，也不能因使用原药皮试就放松警惕，完全排除头孢噻肟引发过敏性休克的可能；说明用青霉素皮试预测患者是否对头孢噻肟过敏不可取。对PG不过敏者可能对头孢噻肟发生过敏反应，若有青霉素过敏史，应慎用头孢噻肟［4］。谢丽莉等认为，青霉素皮试阴性，仍可能有头孢菌素类抗生素过敏性休克的发生，主张使用该药后，应用原药皮试［5］。杜青云等报道1例头孢哌酮舒巴坦过敏性休克，在注射的过程中约10min后出现全身反应，经抢救2h后症状消失。认为本例不良反应显示即使是过敏试验阴性患者，也应密切观察用药后的反应。一旦发现过敏反应应立即停药及时采取措施［6］。李学兰等报道1例头孢类抗生素过敏反应认为头孢类药物有致敏性，认为使用本药须做本药皮试，青霉素无过敏者头孢有过敏，不能用其他药物代替做皮试［7］。

3 头孢类抗菌素皮试和变态反应的关系

青霉素与头孢菌素类抗生素均属β－内酰胺类抗生素，其分子结构有相似之处，故彼此间具有部分交叉过敏性，对青霉素过敏者约5%～10%对头孢菌素类抗生素过敏。经研究提示［8］，头孢菌素类抗生素的抗原决定簇可能主要和第七类侧链有关，故有人指出，头孢菌素类抗菌素的第七类侧链和青霉素的第六位侧链是两者交叉变态反应的基础，两者侧链结构越相似，变态反应可能性越大，若两者侧链结构完全不同，则不发生变态反应。王园等调查认为，使用头孢变态反应发生率为1.11%［9］，过敏性休克的发生率为0.000 1%～0.1%［10］。刘亚妮等报道，477例皮试中，过敏反应和总不良反应发生率比过敏史阴性人群分别高出14倍和10倍［11］。美国学者Kekar［12］发表的综述显示，在15 987例使用第一代头孢菌素患者中，无青霉素过敏史者，交叉过敏的发生率仅为1.9%，是前者的4倍。在5年内共计35万例不良反应报告中，仅有12例为抗生素致过敏性休克死亡病例，其中6例为头孢菌素类导致。在此6例中仅有3例有青霉素或阿莫西林过敏史。最后，Kekar等综合多项研究后认为，与无青霉素过敏史者相比，有过敏史者对头孢菌素类药物过敏的发生危险增加38倍。但同时也提示，虽然有青霉素过敏史的患者，如头孢皮试阴性，仍可使用头孢菌素类药物。过敏危险并不增加，这时因为80%～95%的有青霉素过敏史者以后皮试均可能为阴性，这与血中的IgE会随时间推移而逐渐消失有关。

4 头孢类皮试液的浓度

皮试液的浓度要多大，全国也不一致。《新编药物学》（第16版）皮试液参考浓度为300μg／ml。周自永和王世祥主编的《新编常用药物手册》、李家琴主编的《临床药物学》以及陈孝治主编的《药物手册》皮试液浓度均500μg／ml。葛海萍等［13］研究认为，用不同浓度的头孢菌素类皮试液皮试阳性率无统计学意义。青霉素阳性率、头孢菌素类药物皮试阳性率亦无统计意义。张永倍等研究认为皮试液浓度60～500μg／ml，皮试阳性率为0.48%～10.7%［14］。若皮试液浓度过低则易导致假阴性结果多，而过高则假阳性结果多，都不利于正确指导合理用药，建议皮试液浓度采用250μg／ml。而国外，皮试液浓度为1 000～3 000μg／ml，0.5ml／次（实际50～150μg）。国内外相差3～5倍。

5 头孢类皮试液的剂量

头孢类抗生素需做皮试，教科书上并没有明确规定。头孢菌素类药物本身无免疫原性，不引发过敏反应。其高分子聚合物杂质才是主要的过敏原，它与蛋白质、多肽等大分子载体结合成为完全抗原或本身聚合成为多家半抗原后，诱发过敏反应。目前各个医院和教科书上对于皮试液剂量均以注入0.1ml为准，20min后观察结果。陈晓芳等［15］发现注入皮试液剂量0.05ml后形成的皮丘在皮肤可见3～4个毛孔，临床工作中也认为良好的皮肤试验是在皮肤上形成3～4个完整的毛孔的皮丘，节省了药液成本，患者疼痛感减轻，但不影响结果的判断，建议注入剂量为0.04～0.06ml。

6 皮试年龄

目前许多医院对新生儿不做皮试，因为新生儿的IgE水平为成人的1%～15%，1～5个月婴儿的IgE水平为成人的25%，形成抗体的功能不健全，即使接触抗原也不会发生抗原－抗体反应；另有学者认为应做皮试，因新生儿抗体机制不健全，但并非不能形成任何一种抗体，同时可通过胎盘从母体接触抗原。药典、药学、教科书也未规定新生儿免做皮试，为此，为预防过敏反应的发生，专家建议新生儿在使用β－内酰胺类抗生素前要按标准做皮试［16］。

7 皮试结果判断

目前头孢类皮试结果的判断均参照青霉素皮试结果判断来进行判断。阴性：皮丘无改变，周围无红肿，无红晕，无自觉症状。阳性：局部皮丘隆起增大，并出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足，局部发痒，严重者可能出现过敏性休克［17］。

8 小结

头孢类药物的不良反应不容忽视，虽然严重的不良反应发生率低，但是，一旦发生过敏性休克，后果严重甚至威胁生命。在临床上应该尽量减少使用抗生素。建议，使用之前须详细询问过敏史，有过敏的避免使用，无过敏的无论年龄大小，一律用原药液稀释后做皮试，皮试液浓度为250μg／ml，皮试液注入剂量大约为0.05ml，判断为阳性的一律不用头孢类抗生素。这样，可以减少过敏反应的发生和预防严重不良反应的发生。在使用过程中严密观察，一旦发现病情变化及时处理。在此，建议卫生管理部门尽量建立统一的标准和规范。

［1］林振礼.头孢菌素的研究〔J〕.药学服务与研究，2004，4（2）：124－126.

［2］黄祖明，李文明，何行玲，等.头孢菌素类药物皮试方法的探讨〔J〕.中国药房，2006，17（17）：1354－1355.

［3］苏萍.头孢脞胺钠注射液致死亡1例〔J〕.中国现代药物应用，2008，2（23）：150.

［4］徐红冰，张霞，刘皋林，等.头孢噻肟钠致过敏性休克59例分析〔J〕.抗感染药学，2008，（5）：183.

［5］谢丽莉，庞武贵，何俊权.头孢曲松致过敏性休克1例报告〔J〕.职业与健康，2006，22（20）：1664.

［6］杜青云，黄崇甄.注射用头孢哌酮钠－舒巴坦钠致过敏性休克1例〔J〕.海峡医学，2007，19（8）：137.

［7］李学兰，张政英.头孢类抗生素过敏反应1例〔J〕.山西医科大学报，2003，34（4）：313.

［8］王裕珍，陆莹，樊佥，等.头孢菌素类药物过敏史试验方法探讨〔J〕.中华护理杂志，2003，38：981－982.

［9］王圆，陈小燕，吴清平，等.头孢菌素皮试和变态反应发生率的调查〔J〕.药物流行病学杂志，2005，14（2）：76－78.

［10］国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷（2005版）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：462－474.

［11］刘亚妮，陈华庭，等.头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验的探讨〔J〕.医药导报，2007，26（12）：1510－1511.

［12］ Kelkar PS，Li JT.Cephalosporin allergy〔J〕.N Eng J Med，2001，345（11）：804－809.