糖尿病管理361°：降糖、降压、调脂、抗凝、监测

巴建明 王立雪解放军总医院内分泌科；北京电力医院干部病房

糖尿病是一组以血浆葡萄糖水平升高为特征的代谢性疾病，随着我国社会经济的飞速发展和人民生活方式的改变，糖尿病的人群迅速增长。根据国际糖尿病联盟(IDF)统计，目前全球有糖尿病患者2.85亿，中国的糖尿病患病人数占全球的1/3。2008年中华医学会糖尿病学分会的调查显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例则高达15.5%[1]。据此患病率估算，我国现有糖尿病患者约9240万。

目前，糖尿病已成为危害人类健康的主要杀手之一，糖尿病及其急、慢性并发症对患者的生命及生活质量带来极大的危害，同时给家庭及社会带来沉重的负担，因此应高度重视对于糖尿病高危人群，如糖耐量减低(IGT)或肥胖患者的筛查及早期治疗。另外糖尿病患者除高血糖外，通常并存其他代谢紊乱，如高血压、高血脂、肥胖，使得2型糖尿病患者并发心脑肾并发症的发生风险及其危害显著增加。早年的DCCT研究及UKPDS研究，均有力地证明了早期强化血糖控制可有效地减少糖尿病微血管并发症的发生风险，但对其大血管并发症的发生仅在其后续研究中才获得有统计学意义的结果。近年发表的

ACCORD研究在年龄较大、有心血管危险因素且糖尿病病程较长的人群研究发现，强化降糖组与常规治疗组相比，心血管死亡率不但未下降，反而略有增加。VADT研究及

ADVANCE研究也未观察到强化降糖治疗对心血管并发症的预防效果。这些结果表明，早期强化降糖治疗对预防糖尿病并发症有肯定的效果，但单纯降糖治疗并不能完全避免糖尿病并发症的发生，特别是大血管并发症。对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗应该是综合性的干预措施，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等，力求全面达标，以期最大程度上降低心脑血管并发症的风险。

血糖管理

1. 早期干预：生活方式干预及药物干预

早期干预包括对糖尿病高危人群进展为糖尿病的预防及对糖尿病患者的早期治疗。早期干预糖尿病可获得明显的心血管获益，事实上，糖尿病并发症特别是大血管病变的发生在糖尿病前期即糖调节受损阶段就已经开始，绝大部分的2型糖尿病患者在诊断时已有明确的动脉粥样硬化，为了降低心血管疾病的风险，我们提倡对于糖尿病高危状态人群进行筛查，并于糖耐量受损阶段就应开始积极的干预，从强化生活方式干预开始。

中国大庆研究和美国糖尿病预防计划(DPP)显示，生活方式干预可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降43%～58%。在芬兰的研究中，随访4年生活方式干预组2型糖尿病的发病率为11%，而对照组为23%，证明了生活方式干预的有效性。

1.1 生活方式干预

⑴饮食控制：要求在保证营养均衡合理的基础上，积极控制血糖及相关指标达标。对于超重/肥胖的糖尿病患者，应以低碳水化合物、低脂肪饮食为主，减少总热量摄入，改善胰岛素抵抗，减低体重并降低血糖水平。

⑵运动干预：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要地位。有利于减轻体重，同时增加胰岛素敏感性并辅助降糖。建议糖尿病患者在无特殊禁忌证情况下，坚持规律的中等强度有氧运动(例如快步行走、太极拳、自行车等)，运动后其心率达到最大心率的50%～70%为宜。每周至少运动150min。但是对于血糖＞14～16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症，以及各种心、肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。

1.2 药物干预

基于现有研究证据，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为糖尿病患者及糖尿病高危人群的基本治疗措施。对于不能坚持有效的治疗性的生活方式改善，或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。与空腹血糖增高相比，餐后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。在我国人群中餐后高血糖更为常见，因此，在临床实践中应同时加强对餐后高血糖的监测与控制。若强化生活方式干预很难坚持或是存在明显的餐后高血糖，可以应用α-糖苷酶抑制剂。STOP-NIDDM研究证实，阿卡波糖不但能使IGT人群发生2型糖尿病的风险显著降低，同时大大降低了心血管并发症的风险。2007年《IDF预防2型糖尿病共识》指出，当单独的生活方式干预未达理想体重和(或)糖耐量目标时，可考虑给予二甲双胍或阿卡波糖治疗。

2. 强化降糖治疗

糖尿病的主要危害在于其并发症，糖尿病并发症特别是心血管并发症是患者致残、致死的主要原因。1998年《新英格兰医学杂志》发表了芬兰EASTWEST前瞻性研究结果，单纯糖尿病患者生存率与既往发生心肌梗死的患者的生存率相近，使人们认识到糖尿病是冠心病的等危症。

高血糖是心血管疾病的高危因素，约70%的糖尿病患者死于心血管系统并发症，控制血糖是糖尿病患者治疗的核心。几项大型的临床试验充分证明了给予强化降糖治疗可以给糖尿病患者带来大血管及微血管的受益。

经典的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[2]中，纳入4209例新诊断的2型糖尿病患者，分别接受常规治疗、磺脲类药物或胰岛素或二甲双胍强化治疗，中位随访时间11.1年。结果显示，强化治疗组糖化血红蛋白(HbA1c)水平较常规治疗组显著降低(7.0 vs 7.9，P＜0.0001)，微血管事件强化治疗组较常规治疗组亦显著下降。其中微血管并发症及糖尿病相关死亡风险分别下降了37%和21%。UKPDS后续十年随访研究中，尽管当年的强化治疗组患者在随后的10年中也转为常规治疗，当年强化组患者微血管及心血管并发症风险仍然持续低于常规治疗组。早期的DCCT研究及其后续的EDIC研究也证明，对初诊断的(1型)糖尿病患者进行早期强化治疗使得患者长期受益。上述研究充分证明早期强化治疗对糖尿病并发症的预防效果，且血糖控制具有一定的代谢记忆效应，早期严格的血糖控制在糖尿病的后续治疗中长期获益。但近年发表的ACCORD研究、ADVANCE和VADT研究[3]结果均未能显示强化降糖治疗对于大血管病变的益处。ACCORD研究[4]中选取19251例心血管高危的中老年2型糖尿病患者，平均随访3.5年，结果发现强化降糖组患者的心血管死亡甚至略高于常规治疗组。

ADVANCE研究[5]选取11140例心血管高危的2型糖尿病患者，主要观察强化降糖组与标准治疗组间主要血管事件和微血管事件的不同影响，结果肯定了强化降糖对微血管事件的益处，但强化降糖治疗组的大血管事件并没有统计学意义的降低；VADT研究[6]招募1791例2型糖尿病患者，其平均糖尿病病程为11.5年，纳入时约40%患者已有心血管事件史，结果显示强化治疗组(HbA1c水平从基线时的9.4%降至6.9%)主要终点事件的死亡人数和心血管死亡率并无显著下降。

ACCORD研究、ADVANCE研究和VADT研究受试者均为年龄较大、糖尿病病程较长并已有心血管危险因素，上述研究均未证明强化降糖对于大血管病变的受益，甚至提示在这些患者中过于激进的降糖，不但未降低糖尿病大血管并发症的风险，甚至还带来了危害。这些结果表明早期强化降糖治疗对预防糖尿病并发症有肯定的效果，但单纯降糖治疗并不能完全避免糖尿病并发症的发生，特别是大血管并发症。大血管并发症的发生除受血糖影响外，与高血压、高血脂及肥胖等均有密切关系。对2型糖尿病应该采取综合性的干预措施，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等，力求全面达标，以期最大程度上降低心脑血管并发症的风险。

STENO-2研究[7]中，共纳入160例伴有持续性微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，随机分为强化治疗组和常规治疗组，采用多重危险因素干预，包括降压、降糖、调脂，平均随访7.8年，之后观察随访5.5年，在结束13.3年平均随访后，强化治疗组与常规治疗组的死亡人数分别为24人和40人(危险比0.54，P=0.02)，因心血管性死亡的人数分别为9人和19人(危险比0.43，P=0.04)。强化治疗组其主要终点事件(全因死亡率)的绝对风险下降20%，心血管性死亡的绝对风险下降13.0%。强化治疗组中有1例患者发展为终末期肾病，而常规治疗组中为6例(P＝0.04)。并且强化治疗组中需要做视网膜光凝固手术者也相对较少(相对危险度0.45，P=0.02)。从STENO-2研究中可见，多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险。

综上所述，对于糖尿病患者的血糖管理应遵循早期干预、强化降糖、综合干预、高度个体化的原则。早期强化降糖不仅可以有效预防糖尿病并发症，并消除高血糖的不良代谢记忆，使心血管远期受益。对于病史较短、心血管危险因素低、血糖控制可相对严格，HbA1c可降低至7.0%以下或更低的水平，有助于充分降低微血管与大血管并发症的风险。对于年龄较大、病史长、胰岛功能较差、已发生大血管并发症、预期寿命较短及有严重低血糖事件史等患者，血糖控制目标值应适当放宽，避免过于激烈的降糖治疗导致血糖波动或低血糖，甚至危及生命。此外，在降糖治疗同时应加强对伴发的高血压、血脂紊乱等危险因素的干预。

3. 降糖药物的分类及选用原则

降糖药物包括口服降糖药物、GLP-1受体激动剂和胰岛素或其类似物。口服降糖药物根据其作用机制的不同，可以分为胰岛素促分泌剂(磺脲类、格列奈类)、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂五大类。

降糖药物的方案一般采用先简单、后复杂的原则，2010年版《中国2型糖尿病防治指南》建议，在糖尿病早期可在生活方式改善的基础上加用单药治疗，如选用二甲双胍或阿卡波糖作为一线药物；如HbA1c不达标，可逐渐采用口服降糖药联合、口服药加用胰岛素联合、预混胰岛素治疗或胰岛素多次注射强化治疗。口服药物联合治疗的原则是选择作用机制不同的药物，充分权衡药物的疗效和安全性，尽可能选用低血糖风险较小、体重增加较少的药物，同时关注空腹血糖和餐后血糖的控制。血糖控制主要目标为HbA1c＜7%，但血糖控制目标应高度个体化，对于年龄较大、病史长、胰岛功能较差及有严重低血糖事件史等患者，血糖控制目标应适当放宽。

4. 血糖监测

代谢紊乱本身在多数情况下不会造成身体不适，因此，糖尿病患者不能依靠自我感觉判断自己的血糖状况。对糖尿病患者和高危人群来说，血糖监测必须数字化。所有糖尿病患者均应定期作自我血糖监测，并建立完善的健康档案。目前，临床上多采用便携式血糖监测仪进行自我血糖监测，如近年新上市的拜安捷、拜安易血糖仪，具有世界领先的免调码和试碟技术，可以在提高监测结果准确度的同时，为糖尿病患者提供了方便和降低治疗成本。血糖监测一方面可以为降糖的药物调整提供依据，指导血糖控制达标，还可及时发现并避免低血糖的风险，也有助于患者了解自身血糖对不同饮食和治疗的反应，提高患者对降糖治疗的直观认识和依从性。血糖监测中另外一个重要指标是HbA1c，是血糖长期控制最重要的评估指标，目前已有商品化的快速糖化血红蛋白测定仪如拜安时可供患者使用。

5. 糖尿病教育

糖尿病的高危人群及糖尿病患者需要充分接受糖尿病知识的宣教，才能及早干预，进而提高患者的生活质量和延长寿命，同时为临床诊疗的依从性提供保证，当血糖控制较差需要调整治疗方案或进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导也必不可少，故应该为糖尿病患者建立较完善的教育管理体系，对患者进行有针对性的教育并为其提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。

教育的内容包括：①糖尿病相关知识包括高危人群筛查，糖尿病的临床表现和诊断标准，糖尿病的危害，包括急性及慢性并发症的防治，血糖控制指标；②生活方式干预的必要性，包括个体化的饮食控制方案及运动处方；③饮食、运动与药物之间的相互作用，规范的胰岛素注射技术；④自我血糖监测的意义；⑤发生紧急情况时如感染、低血糖、应激和手术时的应对措施。

为有效应对日益严重的糖尿病危机和为糖尿病患者及高危人群提供全方位的解决方案，目前许多糖尿病相关制药企业也积极参与到糖尿病教育的项目中，如“拜耳糖尿病关怀”计划，创办具有开创性的“糖尿病小屋”，将涵盖诊断、治疗、监测、教育各环节的全方位解决方案带到社区，包括向社区卫生中心提供糖尿病诊断监测设备和聘请糖尿病治疗专家培训社区医生，以及面向社区居民开展健康教育大课堂、糖尿病知识普及教育和咨询等。预计将会有上千万糖尿病患者及高危人群从中受益。

降压治疗

高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子，高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，糖尿病患者的30%～80%伴有高血压。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍，因此，二者并存心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高。糖尿病合并高血压时，通常还合并有其他心血管代谢危险因素，使心脑肾血管及视网膜血管病变发生发展加速，血压及血糖难以控制达标，增加糖尿病死亡率，因此，积极控制血压达标，可降低糖尿病相关心血管并发症的风险。

UKPDS研究显示严格控制血压可以降低更多事件风险，如卒中、心衰、视网膜病变风险发生率较对照组分别下降44%、56%、37%。ADVANCE研究提示，对于伴糖尿病的高血压患者，强化降糖可以减少微血管并发症特别是肾病的风险，强化降压治疗使得糖尿病相关终点事件、微血管事件、大血管事件的相关风险下降分别为24%、35%、44%，均高于强化降糖带来的益处，故对于糖尿病患者，积极控制血压显得更为重要。

荟萃分析显示，所有的降压药物均可用于糖尿病患者的降压治疗，从而降低心血管风险，这主要受益于降压带来的益处。糖尿病伴高血压者提倡早期生活方式干预和必要时的药物治疗。控制血压的目的主要是最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险，具体控制目标为[8]＜130/80mmHg，但不适宜降得过低(如＜115/75mmHg)。

如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压≥140/90mmHg，建议给予药物治疗。降压药物选择时应综合考虑效果、心脑肾血管的保护作用、安全性、依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、钙离子通道阻断剂(CCB)、利尿剂和β受体阻断剂。

ARB与ACEI类药物成为治疗糖尿病伴高血压的基础药物。因这两类药物在有效降压的同时，还有减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害进展的作用，并对糖代谢发挥有益影响。伴有糖尿病的高血压患者应用ARB或ACEI治疗可以显著降低替代终点事件发生率。IRMA-2研究[9]证实糖尿病和/或高血压患者应用厄贝沙坦治疗可以显著降低尿蛋白排泌率并降低糖尿病肾病发生风险达70%。IDNT[10]显示，厄贝沙坦治疗可有效降低肾脏终点事件达23%(P=0.006)。肾功能严重损害者慎用或禁用ARB/ACEI。长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响，J-MIND研究显示长效硝苯地平(拜新同)降压可延缓糖尿病肾病进展，与ACEI相当，因而可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的高血压糖尿病患者的首选药物，或与ARB/ACEI类药物联合应用。在INSIGHT研究中，拜新同治疗伴有心血管危险因素的高血压可使心脑血管事件的发生减少50%。荟萃分析显示，与其他药物相比，高血压合并糖尿病患者应用CCB治疗可以更为有效地降低卒中事件发生率，在预防冠心病事件方面，CCB与ARB/ACEI具有相似疗效。

利尿剂是难治性高血压的重要选择之一。因大剂量应用利尿剂对内分泌代谢系统具有潜在的不良影响，故不推荐首选用于伴有糖尿病的高血压患者。但噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的不良影响呈剂量依赖性，小剂量(≤25mg)的氢氯噻嗪对糖代谢的影响甚微，在ARB/ACEI或CCB治疗后血压仍未达标时，可考虑联合应用小剂量噻嗪类利尿剂辅助降压，提高血压达标率[11,12]。应用利尿剂治疗过程中需注意监测血钾水平。联合应用噻嗪类利尿剂与ARB或ACEI，有助于降低低血钾发生率。严重肾功能损害者需应用襻利尿剂。β受体阻滞剂对糖代谢与脂代谢可能具有不利影响，故不宜作为伴有糖尿病的高血压患者的首选降压药物。β阻滞剂对于内分泌代谢系统的不利影响主要表现为：增高TG水平、降低HDL-C、加重胰岛素抵抗以及掩盖低血糖症状。对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的患者，可考虑在ARB/ACEI和CCB治疗的基础上联合应用。

为提高糖尿病患者降压治疗达标率，常常需要多种降压药物的联合应用。若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗。联合用药的方案很多，目前推荐以ACEI或ARB联合CCB、利尿剂或β-受体阻滞剂等。CHINASTATUS研究显示中国三甲医院2型糖尿病合并高血压患者的达标率小于15%，提示在中国一线临床实践中仍要大力提倡“起始联合治疗早期达标”和“强化联合治疗持久达标”。

血脂管理

通过单纯强化血糖和血压的控制，并不能完全消除2型糖尿病患者的冠心病风险，尚需要多方面的积极防治措施。血脂异常也是糖尿病患者动脉粥样硬化相关性疾病的独立危险因素之一。2型糖尿病患者中常见的血脂异常包括甘油三酯和LDL-C水平增高，HDL-C水平降低，以上均为导致动脉粥样硬化的重要因素，增加了糖尿病患者心血管并发症的风险。

多危险因素干预试验(MRFIT)显示，糖尿病患者(n=5163)的心血管死亡率增加3～4倍，UKPDS在其10年随访的280例发生CHD的病例中，发现其重要危险因素仍是LDL-C升高，HDL-C降低或HbA1c升高等。

大量循证医学证据显示，血脂干预治疗降低糖尿病患者发生CHD的危险性。心脏保护研究(HPS)[13]中的糖尿病患者5963名，半数没有闭塞性动脉粥样硬化疾病，辛伐他汀40mg/d治疗5年，在糖尿病和非糖尿病组，联合终点(心脏性死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中或冠状动脉血管重建)危险下降25%。在没有动脉粥样硬化闭塞性疾病的糖尿病患者亚组，终点事件减少了33%。

阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)[14]是专门针对2型糖尿病患者的他汀治疗研究，入选2838名无明确临床心血管疾病的2型糖尿病患者，基线时平均LDL-C为3.1mmol/L(118mg/dl)，其中25%的患者LDL-C＜70mg/dl，其结果显示阿托伐他汀治疗组致死性CHD和非致死性心肌梗死、脑卒中及总死亡率等主要心血管终点的危险分别下降37%、48%和27%。由此可见，对无CHD史，且LDL-C水平无显著升高的2型糖尿病患者，应用阿托伐他汀10mg/d进行调脂治疗可以取得显著的临床益处。

北欧辛伐他汀生存研究(4S)[11]针对有心血管病史及明显高LDL-C者．应用辛伐他汀20～40mg/d治疗5.4年，发现辛伐他汀能使438名糖尿病亚组患者的CHD事件危险下降55%；在胆固醇与复发性心脏事件(CARE)研究包括了586例糖尿病患者(占研究总体的14%)，发现普伐他汀在糖尿病患者中具有显著降低冠脉事件的作用。DAIS研究入选的418例全部是糖尿病患者，其中半数先前未诊断有CHD。追踪观察3年，结果表明非诺贝特治疗组TC下降10%，LDL-C下降5%，TG下降29%，HDL-C升高8%；定量冠脉造影显示，与治疗前比较，冠脉管腔改善在两组间比较差异有显著性意义(P=0.029)。

HPS、CARDS等研究充分证明他汀类药物通过降低TC和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。使用他汀或贝特类药的心血管二级预防的研究证明，血脂干预可使糖尿病患者发生CHD事件相对危险降低，与非糖尿病患者受益类似。

作为心血管疾病的高危人群，对于2型糖尿病患者的血脂应积极采取他汀干预，在考虑整体心血管风险基础上，对既往有心血管疾病病史的糖尿病患者，都应使用他汀类调脂药，提高糖尿病患者血脂治疗率与达标率，降低心血管风险，减少糖尿病的死亡率。中国的糖尿病患者合并血脂紊乱者高达48%(n=2430，亚洲多国家资料分析，中国亚组，1999)，血脂控制未达标率高达78.6%。因此，我们应该行动起来，给予糖尿病患者强化生活方式(控制饮食及总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入，适当增加体力运动，控制体重等)干预基础上，进行必要的调脂药物的干预。

调脂治疗

1. LDL-C：对于年龄＜40岁已发生心血管疾患或存在多种其他心血管危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及心血管疾病风险系数较高)者，LDL-C控制于2.6mmol/L(100mg/dl)以下；对于已经发生心血管并发症的糖尿病患者复发心血管事件的危险性显著增高，即心血管疾病的极高危人群，可考虑将其LDL-C控制在2.07mmol/L(80mg/dl)以下。若他汀类药物充分治疗后LDL-C水平仍不能达标的人群，考虑联合应用其他调脂药物(如胆固醇吸收抑制剂)。

2. TG：TG水平轻中度升高(＜5.6mmol/L)，应首选他汀类调脂药治疗，TG严重升高(≥5.6mmol/L)的患者，则应首选贝特类调脂药先降低TG水平以预防急性胰腺炎。

部分混合性血脂异常患者单药治疗不能达标者，可能需要联合应用调脂药物(如他汀类加贝特类或烟酸类等)，降低LDL-C的同时兼顾TG水平，ACCORD研究调脂治疗亚组探讨了伴有心血管高危因素的糖尿病患者，联合使用他汀和非诺贝特的受益程度，结果提示对于已经接受他汀治疗的糖尿病患者，不宜常规加用非诺贝特；建议在临床实践中若经过他汀治疗患者仍存在明显的TG增高或HDL-C降低，可以考虑联合应用非诺贝特治疗。同时需要密切监测相关不良反应的发生。

抗凝治疗

糖尿病患者的微血管病变和动脉粥样硬化与患者的血栓前状态、血管内皮细胞损伤、血小板功能增强、抗凝血功能减退和血液流变学改变有密切关系，而阿司匹林作为抗血小板药物在糖尿病并发症的预防和治疗中都有重要的价值。一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。

给予糖尿病患者阿司匹林治疗可预防心血管疾病，其一级预防的证据确凿。PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析：阿司匹林组首次心梗发生率下降高达61%；ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究显示，阿司匹林组心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者安全性良好；2005年发表的女性健康研究(WHS)[12]结果显示，阿司匹林治疗可使脑卒中风险下降24%，其中糖尿病亚组脑卒中风险下降高达58%；小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究(J-PAD研究)[15]，以2539例无心血管疾病史的2型糖尿病患者为对象，平均随访4.37年，阿司匹林组心脑血管事件死亡率0.08%，而对照组为0.8%，(P=0.0037)，研究显示小剂量阿司匹林可以显著降低2型糖尿病患者致死性心脑血管疾病的风险。

以上多项研究证实阿司匹林可显著降低糖尿病患者心脑血管的并发症，使主要心脑血管事件风险下降，降低死亡率，并对于糖尿病患者的心血管事件有预防作用。

基于上述众多的循证医学证据，《中国2型糖尿病防治指南》推荐若无禁忌证，所有具有心血管事件史的糖尿病患者均应服用小剂量阿司匹林(75～150mg/d)进行二级预防；对于既往无心血管病史的50岁以上男性与60岁以上女性糖尿病患者且伴有至少1项其他危险因素(吸烟、高血压、血脂异常、早发冠心病家族史、蛋白尿)者，若其不存在出血性并发症的高危因素，建议服用小剂量阿司匹林进行一级预防。若不能耐受阿司匹林治疗，可考虑应用氯吡格雷(75mg/d)替代。

UKPDS及STENO-2研究提示糖尿病干预要及早，在发生大血管病变前，给糖尿病高危人群尤其是合并有多种代谢综合征因素的心血管高危人群及早干预，可以明显降低糖尿病患者的心脑血管并发症的发生风险。STENO-2研究表明，包括降糖、降压、调脂、抗凝在内的综合治疗能使2型糖尿病患者的全因死亡率绝对风险下降20%，因心血管性死亡的绝对风险下降13.0%；VADT研究表明，通过对血糖、血压、血脂及不良生活方式的综合干预，两组的心血管事件都比最初入组时的预期发生率下降了一半以上。

综上所述，糖尿病的治疗不仅仅是单纯的降糖，应该是包括降糖、降压、调脂、抗凝、纠正不良生活习惯等的综合治疗。通过对糖尿病患者心血管风险因素的早期综合干预，建立糖尿病患者一体化综合管理的新模式，综合达标才能做到最大程度上预防及延缓糖尿病并发症的发生和进展，改善患者的预后，提高生活质量及延长寿命。

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