改善认知，践行共识《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》解读

解放军总医院内分泌科 母义明

近年，中国糖尿病患病率迅猛增长，然而患者血糖控制情况并不容乐观。中华医学会糖尿病分会对全国29个省市50家医院5961例病程1年以上的2型糖尿病患者进行调查，新近调查结果显示，85%口服药联合胰岛素治疗的患者HbA1c控制不达标(HbA1c≥7.0%)，其中52%以上患者在确诊糖尿病5年以后才起始胰岛素治疗。

血糖控制达标率低的主要原因有：①现有的药物尚无法阻遏患者胰岛B细胞功能进行性衰退；②医生和患者担心治疗过程中出现低血糖；③患者对胰岛素认识不足，普遍存在“心理性胰岛素抵抗”；④患者治疗依从性差；⑤医生对目前已有的治疗手段没有充分利用，起始胰岛素治疗时机较晚；⑥对于治疗目标和评估手段缺乏共识，医生不能将循证医学结果应用于临床。

众所周知，随着2型糖尿病患者的胰岛B细胞功能恶化，大部分患者最终需要补充外源性胰岛素。因此，合理选择胰岛素治疗时机、制定初始胰岛素治疗方案、利用药物经济学手段评估不同胰岛素的治疗效果和成本、合理选择胰岛素类别，对于改善糖尿病管理、提高临床实践水平具有重要意义。鉴于此，中华医学会内分泌学分会(CSE)密切结合中国糖尿病特点和国情，制定了《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》。《共识》不仅结合最新的循证医学证据，广泛吸纳世界各国学术组织的观点，还立足于中国实际，给临床医生客观、切合可行的推荐意见。因此，《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》既是世界的，更是中国的。

《共识》推荐1：合理选择胰岛素治疗时机

多项研究表明，亚裔人不仅胰岛B细胞胰岛素分泌储备能力较白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对B细胞的不良作用亦更显著。因此，中国2型糖尿病患者更需适时启动胰岛素治疗。

对于2型糖尿病患者，以下情况下不考虑口服药物，应给予胰岛素治疗：急性并发症或慢性并发症；应激情况(感染、外伤、手术等)。严重合并症，肝肾功能不全；妊娠期间。以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可联合口服药治疗：新诊断2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%，伴明显糖尿病症状；在采用有的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HbA1c≥7.0%)的患者；病程中出现无明显诱因的体重下降。

《共识》推荐2：合理选择胰岛素起始治疗方案

基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，这是有中国特色的胰岛素治疗方案。

在血糖控制方面，既往的短期研究结果表明，胰岛素类似物与人胰岛素控制HbA1c的能力相似，但胰岛素类似物使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，尤其表现在1型糖尿病患者中。

基于IMPROVE 研究的结果和我国糖尿病患者的血糖谱特点，《共识》推荐在胰岛素起始治疗方案中除基础胰岛素外，也将预混胰岛素作为选择之一。共识指出，新诊断2型糖尿病患者合并明显的临床症状，同时HbA1c≥9.0%，或合并严重并发症，或两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者(HbA1c≥7.0%)，应启动胰岛素治疗。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。

东西方2型糖尿病患者在病理机制、饮食结构、血糖谱等方面存在差异，所以干预策略也不一样。亚洲人群饮食结构以碳水化合物为主，B细胞功能缺陷，早相胰岛素分泌减退更严重，体质指数(BMI)较低，餐后血糖升高更为突出，因此，亚洲人2型糖尿病的干预策略，主要是针对B细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面，补充胰岛素时需要兼顾基础胰岛素和餐时胰岛素。而西方人的饮食结构以脂肪为主，腹型肥胖比例较高，胰岛素抵抗严重，空腹血糖升高明显，因此，针对西方人2型糖尿病的治疗主要是改善胰岛素抵抗，以补充基础胰岛素为主。

英国牛津糖尿病中心Holman教授牵头开展的4T研究(Treating To Target in Type 2 Diabetes)入选了708例两种口服降糖药治疗不达标的2型糖尿病患者，随机分为3组，在研究开始后第1年分别加用一天2次预混胰岛素、一天3次餐时胰岛素或一天1次(或2次)基础胰岛素治疗，比较在口服药基础上加用3种类型胰岛素的效果。结果显示，预混胰岛素或餐时胰岛素在降糖幅度和血糖达标率方面明显优于基础胰岛素，但是基础胰岛素在方便性以及低血糖发生风险、体重增加幅度方面又明显地优于前二者。4T研究结果表明，每一种胰岛素治疗方案各有其优劣，在临床工作中应当结合糖尿病患者的实际情况特别是其血糖谱的特点选择个体化的胰岛素治疗方案。

《共识》推荐3：合理选择胰岛素类别

胰岛素类别的选择，应兼顾患者病情需要和经济负担，对血糖控制风险与获益、成本与效益进行科学评估，客观评价人胰岛素与胰岛素类似物。

胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类物。由于潜在有免疫原性等问题，动物胰岛素在多地区已经较少被应用，人胰岛素和胰岛素类似物被为广泛的应用。人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同。胰岛素类似物通过改变氨基酸分子列而改变胰岛素的药代动力学特性。目前尚缺乏胰素类似物对于患者长期终点事件(如死亡率、糖尿相关微血管和大血管并发症等)方面的研究证据。

2009年，中华医学会糖尿病学分会提供的数据显示，2004年我国用于糖尿病的直接医疗费用占同年全国卫生经费的7.57%。我国用于每例糖尿病患者的直接成本是非糖尿病患者的2.47倍。药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要因素。对于糖尿病患者的胰岛素治疗，不仅应当考虑其疾病本身，还应当综合考虑患者的经济状况等因素，酌情选择合适的胰岛素。

胰岛素类似物更接近生理性胰岛素分泌模式，哪些患者能从胰岛素类似物中获益？如何在获益和花费之间寻求平衡？《共识》指出，短期研究表明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制HbA1c的能力相当，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，这一优势主要表现在1型糖尿病患者。多项荟萃分析及临床研究显示，在2型糖尿病患者中，胰岛素类似物在HbA1c达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和不良反应方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPH。

一项Cochrane 荟萃分析报告，对于2 型糖尿病患者，长效胰岛素类似物和中性鱼精蛋白锌(NPH)胰岛素对血糖(HbA1c)的控制作用无差异，长效胰岛素类似物在患者导向的结果(即死亡率、致残率、生活质量)或者费用方面亦无明显优势。

药物经济学已经成为评价临床治疗评价临床治疗方案的重要手段之一。在选择2型糖尿病治疗方案时，应综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。中国作为发展中国家，糖尿病患者人数众多且增长迅猛，而我国医疗资源相对匮乏，医疗供需尚不平衡。因此，正如美国临床内分泌医师协会(AACE)所建议，胰岛素类似物应用前景广阔，在经济条件允许且有个人意愿的患者中可优选胰岛素类似物。但是，人胰岛素经济、安全、有效，是目前使用范围最广的胰岛素，所以仍是胰岛素治疗的主流之选。