综合控制心血管危险因素是降低糖尿病死亡率和医疗费用的关键

中国人民解放军第306医院糖尿病中心 许樟荣

随着经济发展、生活方式改变和人均寿命的延长，糖尿病已经成为我国主要的非传染性慢性疾病之一。2008年的调查显示，我国大城市20岁及其以上城乡人群中糖尿病的患病率为9.7%，糖尿病前期状态患病率为15.5%，也就是说，我国目前有9200万糖尿病患者和1.55亿糖尿病前期患者。中国心脏调查证实，我国大医院心脏急诊患者中约有四分之三的患者有血糖异常。

糖尿病所带来的经济负担沉重。2010年国际糖尿病联盟和中华医学会糖尿病学分会的调查显示，我国由糖尿病引起的直接医疗费用占总卫生费用的 9.4%～16.9% ，达人民币1242～2226亿，糖尿病平均消耗了13%的中国卫生总资源。306医院统计数据显示，糖尿病患者的次平均住院费用已经从1995年的2383元增加到2009年的2.3万余元，即15年间住院费用增加10倍。

糖尿病并发症是糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病患者心血管病发病和死亡是糖耐量正常者的2～4倍。心血管并发症是糖尿病患者最重要的死亡原因。研究显示，有糖尿病无心肌梗死患者与无糖尿病但有心肌梗死患者的8年生存率相似。因此，糖尿病又被称为冠心病的等危症。约有85%的糖尿病医疗费用是花在了糖尿病并发症尤其是大血管并发症方面。因此，糖尿病合并大血管问题应该受到包括糖尿病和心血管专科在内的所有医务人员和卫生管理人员，乃至全社会的高度关注。所谓糖尿病大血管并发症指的是心脑血管和下肢血管并发症。

约有四分之三的2型糖尿病患者合并有多种心血管危险因素，如高血糖、血脂异常、肥胖、高尿酸血症等，即所谓的“代谢综合征”。这些心血管危险因素的集簇严重影响人体健康，直接促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。尽管学术界对于代谢综合征的诊断标准及其组分构成存在争议，但是，只有控制心血管危险因素才能降低糖尿病大血管并发症及其死亡率已经成为全球共识。以往的循证医学证明，控制好血糖可有效地降低糖尿病微血管并发症的发病率，但不能使大血管并发症明显下降。但近年来公布的多中心研究证明，长期控制高血糖可降低糖尿病患者心肌梗死的风险和全因死亡率。治疗糖尿病、防治糖尿病并发症已经从严格血糖控制走向所有可控的心血管危险因素的全面治疗达标。

降低糖尿病心血管并发症的关键是治疗的综合达标，即控制好血糖的同时，努力控制好血压和保持血脂、体重正常。吸烟的患者必须戒烟。这就是控制糖尿病患者多种心血管危险因素的理念。贯彻这种理念，有利于降低糖尿病致残率和死亡率以及医疗费用。个体化治疗和综合达标是糖尿病治疗的基础。为了贯彻这种理念，临床上需要特别强调以下几点。

1．对于所有的糖尿病患者，初诊时都需要认真评估其代谢控制和糖尿病并发症情况，以及早发现和控制心血管危险因素，防治和延缓糖尿病并发症的发生发展。对于有高血压、血脂异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症)、肥胖、高尿酸血症、蛋白尿、脂肪肝以及吸烟等大血管病变危险因素的糖尿病患者，尤其同时合并多种危险因素者，需要进一步完成心血管方面的检查，如详细询问有关病史和选择性地完成心电图、心脏超声、颈动脉内膜中层厚度、踝肱动脉压比值等检查，有条件者可行无创的心血管影像学检查如冠脉CT/磁共振血管成像(MRA)或有创的数字减影血管造影(DSA)检查。合并心血管危险因素越多，这些检查就越有必要。由于在临床实践中贯彻了这个原则，笔者已经使多名严重的多支冠状动脉狭窄的患者得到及时诊治，尽管这些患者并无任何症状和体征，甚至没有明显的心电图异常。切记，患者相对年轻或者没有症状都不是不做这些检查的理由。

2． 对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。原则上应先启动生活方式治疗，然后是针对各种危险因素的药物治疗：①生活方式干预(保持理想的体重、适当运动、改变饮食结构以减少热量摄入，尽量避免吸烟和适度减少饮酒等)不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危险因素。②针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗，争取达到以下目标：体重降低5%以上；血压＜130/80mmHg；LDL-C＜ 2.6mmol/L(100mg/dl)、TG＜1.7mmol/L(150mg/dl)、HDL-C＞1.04mmol/L(40mg/dl)(男)或＞1.3mmol/L(50 mg/dl)(女)；空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2h血糖＜10.8 mmol/L及HbA1c＜7.0%；对于无严重并发症、不容易发生低血糖、相对年轻的糖尿病患者，血糖控制到正常范围则更为理想。对于没有时间或者没有条件或者难以坚持生活方式治疗者，应该及时地实行有效的药物干预治疗，有针对性的应用降压药、调脂药和降糖药。目前已经有多种降糖药物同时具有降压和/或调脂作用。STOP-NIDDM研究结果显示，阿卡波糖能使IGT人群的高血压相对风险降低34%(P=0.006)，绝对发生率降低5.3%；心肌梗死发生风险降低91%(P=0.02)；任一心血管事件相对风险降低49%(P=0.03)，绝对发生率降低2.5%。此外，新型降糖药物胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂也具有心血管保护作用。二甲双胍由于不增加体重、单用该药不会引起低血糖以及能够减轻血胰岛素抵抗是2型糖尿病患者最常用的一线降糖药物，也是最广泛地应用于合并代谢综合征的糖尿病患者的药物。

3. 糖尿病专科和心血管专科医生应该密切合作，加强心血管疾病患者的血糖管理和糖尿病患者的心血管疾病筛查和防治。根据中华医学会糖尿病学分会2010年版的《中国2型糖尿病防治指南》要求，糖尿病确诊时及以后至少每年都需要评估心血管病变的危险因素，评估的内容包括当前或以前心血管病病史；年龄；腹型肥胖；常规的心血管危险因素(吸烟、血脂异常和家族史)；血脂谱和肾脏损害(低HDL-C、高甘油三酯血症和尿白蛋白排泄率增高等)；房颤(可导致卒中)。对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常)，应作进一步检查来评估心脑血管病变情况。静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限。

4．2010年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐，具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75～150 mg/d作为二级预防措施。对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷(75mg/d)作为替代治疗。发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年。

5． 在糖尿病、高血压这类慢性的需要长期有效控制的疾病诊治过程中，对于心血管事件的预防甚为重要，健康的生活方式和必要的药物干预为防止心血管事件发生所必需。健康需要平时细致的和长期的维护。控制高血糖、高血压，纠正血脂异常和肥胖具有非常好的成本效益比。一旦发生严重的心血管事件，如心肌梗死、脑卒中，患者生命垂危、生活质量严重下降，而且医疗花费巨大。

总之，只有高度重视糖尿病合并多重心血管危险因素的筛查和防治，才能及时有效防范心血管事件和降低糖尿病患者的死亡率。代谢因素是糖尿病和冠心病患者共同的致病甚至致死因素，也是产生医疗费用的重点。有幸的是，以糖脂代谢异常、肥胖和高血压都是可以控制和预防的，关键在于我们医生和患者共同提高认识、改变观念和坚持不懈的努力，包括健康的生活方式、有效的药物治疗和定期随访。