多排螺旋CT导引下胸部病变穿刺活检的临床应用

洪东煜

（广西合浦县人民医院CT室，广西 536100）

肺部病变影像学表现复杂，通常有“同病异影，同影异病”之说。一些抗生素的不规范使用，使部分既往较具特征性表现的疾病变得特征不可靠，定性诊断困难。CT导引下穿刺切割活检术，方法简单、微创安全，能快速取得病理性诊断，对提高影像医生诊断水平和指导临床治疗有很大帮助。对一些影像学上难以明确诊断的胸部病变，通过穿刺活检取得细胞学、组织学资料可做出定性诊断和鉴别诊断［1，2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组131例胸部病变中，男82例，女49例，年龄22～79岁，平均50.5岁。其中肺部病变122例，纵隔病变6例，胸膜病变3例。所有患者的血小板计数、出凝血时间等均在正常范围内。采用Q-C型自动活检枪18G、20G，针长10cm、15cm，CT机采用美国Philips公司（Brilliance 6）6排全身螺旋CT机。

1.2 操作方法

根据病灶所在部位确定体位，予以CT平扫描，病变位于肺门区与血管难以区分者，先做CT增强扫描。选定病灶的最佳穿刺层面，确定穿刺点，并在CT图像上测出进针深度、角度。利用机架的激光定位光标加标尺确定体表穿刺点，在体表做好标记。常规消毒、铺巾、局麻、局部皮肤切开后，在患者屏气的同时，采用穿刺针从穿刺点按预测的角度、深度插入。再通过CT扫描确定穿刺针尖的位置，见图1～4，如穿刺成功即对病变进行切割。抽出穿刺针，取出活检组织置于10%甲醛溶液中送病理检查，一般情况下取组织1～3次。术后常规胸部CT扫描，确定有无气胸、出血等并发症发生。

2 结果

穿刺切割活检组织经病理学明确诊断125例，穿刺切割活检阳性率为91.2%。鳞癌52例，腺癌37例，脓肿3例，间皮瘤3例，结核球10例，小细胞肺癌2例，炎性假瘤5例，纵隔恶性肿瘤6例，慢性炎症7例。不能诊断的6例，其中3例取材组织过少，2例提示坏死组织，1例凝血块。穿刺并发症：气胸是最常见的并发症，共发生少量气胸6例，没有进行任何处理。出血发生10例，均为穿刺道出血，术后扫描穿刺路径见片絮状毛玻璃样高密度影，临床表现为痰中带血，经休息、对症处理后好转。并发症发生率约占12.8%。

3 讨论

自Haaga等［3］于1976年首次报道CT引导下经皮穿刺活检术以来，此项技术得到了迅速的发展，它克服了常规X线技术定位的不准确性和超声检查受肺部气体干扰所造成的检查局限性，可以方便地用于胸部疾病的介入性诊断，随着螺旋CT技术和软件的开发应用，CT导向穿刺操作接近实时。CT导向下经皮细针胸部抽吸活检技术已经成熟并得到广泛的临床应用，但由于其取材少，取材范围局限，尚有部分假阴性发生，难以满足现代病理学诊断。自动活检针由Lindgren［4］首次介绍应用于临床以来其优点已得到广泛认识，由于其取材方便有取代肺部抽吸针活检的趋向。

CT导引下胸部病变穿刺活检术适用于肺周围性病变、性质不明的肺弥漫性病变、纵隔和胸膜病变。但以下情况下不宜活检：重症肺气肿、肺心病、凝血功能严重障碍及肺内病变疑为肺包虫病或血管性病变等［5］。穿刺活检前必须了解病史及出凝血时间、血小板计数等，以避免或减少并发症的发生。

穿刺活检前尽量要有CT增强资料。首先可以了解病变周围的血管情况，在穿刺过程中可以避开血管及胸膜下肺大泡以减少出血、气胸等并发症。其次可以明确病变的实质部分和坏死部分，避免切割到坏死组织而导致假阴性的出现。

根据Q-C型自动活检枪的特点，在切割时要先推动带有凹槽的针芯进入病变区，然后扣动扳机使外套管弹入病变区，从而完成切割。但有些患者特别是老年患者，其皮肤及皮下组织对外套管阻力较大，在切割时使外套管弹出受阻，导致针芯回弹，以致于切割失败或标本量少。故笔者认为在进针前有必要切开穿刺点局部皮肤，并用穿刺针疏通皮下组织，使皮肤及皮下组织对外套管的阻力降低到最小，提高穿刺活检的成功率。

提高穿刺切割活检阳性率的措施：通过本组病例的成功经验和失败教训，笔者认为要提高其穿刺切割活检阳性率必须注意以下几项内容：（1）穿刺针进到预定位置后一定要CT扫描确定针尖是否位于病灶内；（2）穿刺组织一定要是病灶实质部分。有学者认为大病灶穿刺较容易，但以笔者的经验显示小病灶穿刺诊断的正确率高，可能与小病灶大多是实体而无坏死液化有关；（3）可多点穿刺；（4）切割组织时一定要固定好针芯，防止假切割取不到病理组织。

减少并发症发生的办法：（1）选好穿刺点，尽量避开肺边缘部的肺大疱；（2）穿刺前一定要测量好胸壁厚度，针进胸膜时一定要快、准，以免撕裂胸膜（特别是脏层），引起气胸；（3）胸壁前部肋间隙内血管神经位于肋骨的下缘，穿刺经过肋间隙时一定要从肋骨上缘进针，胸壁后部肋间隙内血管神经位于肋骨的上下缘，穿刺经过肋间隙时一定要从肋间隙中部进针，避免损伤血管和神经。实践中穿刺到神经时患者会有触电样感觉，穿刺到血管时可引起出血及血肿；（4）尽量避免同一部位的反复穿刺；（5）病灶靠近大血管或与血管分界不清时，穿刺前一定要增强扫描，以免损伤大血管引起出血不止。

CT导引下胸部病变穿刺活检能使绝大多数病变得到比较可靠的病理诊断，使临床对于需要手术患者术前有明确的方向，为不能手术的恶性疾病选择化疗或放疗方案提供病理依据，良性疾病患者可避免不必要的手术，及早进行相应的治疗。

综上所述，CT导引下穿刺活检具有重要的临床应用价值。

［1］李成川，刘士远，张电波等.CT导引经皮肺穿刺活检.中华放射学杂志，1998，32（6）:427-428.

［2］张雪哲.CT导引下胸部穿刺活检.中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）:194-195.

［3］Haaga JR,Alfidi RJ.Precise biopsy localization by CT［J］.Radiology,1976,118(4):603-607.

［4］Lindgren PG.Percutaneous needle biopsy:a new technique［J］.Act Radilo Diagnostic,1982,2(3):653-656.

［5］王国本（美）.肺部疾病的活检术.北京：北京出版社，1992，162.