外伤性小肠破裂49例诊断及治疗

山东省平度市中医院外科（266700） 焦世峰 赵修勇 孙官珍

我院自1999年1月至2010年12月共收治外伤性小肠破裂49例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男41例，女8例。年龄19～63岁，以20～40岁最多占69.4%（34/49）。交通事故伤13例，撞击伤10例，刀刺伤15例，坠落伤6例，挤压伤5例。伤后到就诊时间≤1小时8例，≤6小时25例，≤12小时12例，≤24小时4例。本组44例有典型腹膜炎症状和体征，占89.8%。有休克表现者16例，占32.7%。行诊断性腹腔穿刺48例，共穿刺54例次，一次穿刺阳性者43例（89.5%），两次穿刺阳性4例，总阳性率为97.9%。33例做腹部X线检查，发现气腹征19例（57.5%）。

1.2 治疗方法 经过积极的术前准备，静滴甲硝唑和广谱抗生素，在补充血容量和纠正休克的基础上，急诊剖腹探查，术中发现小肠破裂位于空肠26例，回肠23例。小肠1处破裂36例，2处破裂9例，多处破裂4例。合并胃损伤2例，肝损伤1例，脾破裂5例，肾损伤2例，结肠损伤7例，胰腺损伤1例，肠系膜损伤6例，肋骨骨折和骨盆骨折各2例。手术方式：肠破裂单纯缝合修补术27例，肠部分切除肠吻合20例，小肠缝合加结肠造口、择期部分切除吻合术2例，伴有胃、肾损伤者原位缝合4例，伴脾破裂切除5例，部分肝切除1例。术中用生理盐水、甲硝唑及庆大霉素溶液彻底清洗，放置引流管。术后继续静滴甲硝唑、广谱抗生素及营养支持治疗。

1.3 结果 本组49例全部痊愈。术后并发切口感染2例，切口裂开1例，腹腔残余感染1例，经治疗好转。

2 讨 论

2.1 诊断 有明显的外伤史，伤后出现持续性腹痛，多数有腹膜炎的症状和体征，本组占89.8%。合并有内出血或多脏器损伤者常伴有休克表现，本组为32.7%。尚有10.2%的患者有腹痛、腹胀，而腹膜炎体征不典型，可能破裂孔较小，其早期症状不典型，难以诊断。对这类患者应严格观察，或行其他检查，X线检查有膈下游离气体。本组33例X线检查中有典型气腹征19例（57.5%）。由于小肠破裂处的黏膜外翻、水肿、肠内容物的瘀积，X线检查可出现阴性结果。诊断性腹腔穿刺，能帮助早期诊断。本组腹穿阳性率为97.9%。

2.2 治疗 小肠外伤治疗的成败与损伤部位、程度、就诊和手术时间及有无合并其他脏器伤有关。1）缝合修补术：对单纯的空肠、回肠破裂，伤后6小时内诊断，无广泛损伤、无严重的多脏器损伤及肠系膜损伤者，可行单纯缝合修补术。本组小肠缝合27例，合并结肠损伤缝合2例，缝合后损伤处放置引流管。2）部分小肠切除一期吻合术：对小肠短距离内的多发破裂，伴有肠系膜损伤、出血、水肿、血运不良，应彻底清除穿孔周围的坏死组织，切除病变部位的肠管，一期吻合。既使是一处破裂，如就诊时间晚，破裂处有严重充血、水肿或损伤周径超过2/3以上者，也应行肠切除吻合，吻合口处留置引流管。本组小肠部分切除吻合20例，并升结肠损伤1例、乙状结肠损伤2例行部分切除吻合、切除病变肠管及两侧5cm正常肠管。3）小肠缝合加结肠造口术：本组2例适用于小肠损伤合并有严重的结肠损伤，腹腔污染严重者。用生理盐水、抗生素溶液彻底冲洗腹腔，小肠缝合，损伤结肠部分切除，近端造口，待全身情况及局部炎症好转后（4～6周），行二期手术，闭合造口。4）合并多脏器损伤和有腹部后渗液者术中应彻底清洗腹膜后间隙的漏出液，然后加用抗生素溶液冲洗，应重视腹膜后间隙的引流通畅及相应脏器的处理。