11例子宫肌壁间妊娠高危因素的临床诊断分析

沈阳市苏家屯区妇婴医院（110101） 代金荣 韩晓凤

本院自1996～2011年间共收治异位妊娠患者2116例，其中有11例子宫肌壁间妊娠，占5.20‰（11/2116）。现就其临床资料分析报告如下。

1 临床资料

11例中经孕未产妇3例，经产妇8例。平均年龄（32.6±8.9）岁。有多次人工流产史11例次，宫腔诊刮史4例次，宫内置节育器10例次，剖宫产史9例次。平均停经天数（38.9±8.2）天。有阴道流血史8例次，阴道流血伴腹痛史7例次，皆有明显的早孕反应。彩超检查明确诊断2例，误诊为宫内妊娠9例。

2 治疗及结果

9例误诊为宫内妊娠，行人工流产等宫腔操作时引起大失血或失败，转开腹探查明确为子宫肌壁间妊娠。清除妊娠物，修补子宫，经过顺利，预后良好。彩超确诊2例，经米非司酮和MTX杀胚治疗后（米非司酮50mg，每日1次，口服，共服3日；MTX0.4mg/（kg·d），共5天），测人绒毛膜促性腺激素β亚基（βhCG）＜25mIU/mL，行腹腔镜顺利取出妊娠物，无活动性出血，修补子宫预后良好。术后病理检查符合诊断。镜下见子宫平滑肌组织中有大量出血和炎性细胞浸润，散在退变的绒毛和滋养叶细胞。

3 讨 论

3.1 子宫肌壁间妊娠的发病机理与高危因素 子宫肌壁间妊娠又称子宫浆肌层妊娠[1]。是受精卵种植于子宫肌壁间着床、生长、发育，其发生率约为1∶3000[2]，其发病机理尚不十分清楚。目前认为可能与以下几点有关：1）受精卵通过受损的子宫浆膜种植入肌层[3]。2）子宫内膜缺陷受损（如刮宫流产、剖宫产）受精卵由此种植到肌层。3）胚胎随异位的子宫内膜种植入肌层。4）体外受精－胚胎移植过程困难，将胚胎植入肌层[4]。由此可见，多次宫腔手术操作子宫肌层及内膜受损以及盆腔炎、浆膜下子宫肌病核除手术，子宫浆膜受损等都是其发病的高危因素。本文11例患者都具有以上的不同的高危因素。

3.2 子宫肌壁间妊娠的诊断与治疗 子宫肌壁间妊娠，术前很难明确诊断。本文9例误诊为宫内妊娠，在宫腔操作时引起大失血或不成功，急转开腹探查，发现妊娠物在子宫肌壁间生长，与宫腔和输卵管不相通。此点是本病的特征性表现。彩超检查是诊断本病的金标准[5]。典型所见：子宫肌壁层有不均质的混合性回声包块或孕囊，周围血运丰富，宫腔空虚无妊娠囊，子宫增大与孕周相符。此外，本病应与子宫角妊娠、胎盘植入、侵蚀性葡萄胎、绒癌等疾病鉴别[6]。子宫肌壁间妊娠的治疗：情况允许的患者可先行米非司酮和MTX化疗杀胚，再择机手术清除妊娠物可减少术中出血、紧急情况下直接手术取出妊娠物，并修补子宫创口。文献报道[6]应用宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗，并向局部注射小剂量MTX，使患者βHCG值更快恢复正常的成功经验。

[1] 李姝燕.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠破裂1例[J].中华妇产科杂志，2002，37（6）：362

[2] 俞颖，周坚红，金杭美.子宫肌壁间妊娠2例报道及文献复习[J].中华妇产科杂志，2002，37（7）：525

[3] 逮彩虹，周艾琳，杨淑芳.子宫内膜切除术后肌壁间妊娠1例[J].实用妇产科杂志，2005，21（3）：177

[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1335

[5] Kucera E，Helbich T，Sliutz G，et al，The modern management of interstitial or intramural pregnancy is MRI and alloyed diagnostic gold standard or the real thing？[J].Fertil Steril，2000，73：1063

[6] 段丽君，田瑜，陈菲.宫、腹腔镜联合手术治疗子宫肌壁间妊娠2例[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（6）：484