鼻窦内窥镜术后眼眶炎性假瘤5例临床分析

山东省枣庄矿业集团枣庄医院（277101） 徐 君 秦 甫

鼻内窥镜手术是近二十多年来开展的以减少创伤为宗旨的鼻部微创手术 ，是鼻科学的一次革命，所以又称为功能性鼻窦内镜手术[1－3]。该术式创立以来，出现过许多并发症。随着技术的成熟及器械的改进，在综合性大医院及条件完善的专科医院严重并发症已很少见[4－6]。但是随着该技术在一、二级医院的推广应用，由于硬件设施的局限和水平的不足，往往导致手术的失败并出现严重的并发症，眼眶炎性假瘤就是鼻内窥镜术后极为少见的术后并发症之一。我科1998～2007年共接诊周边地区鼻内窥镜术后眼眶炎性假瘤5例（5只眼），报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 5例（5只眼）鼻内窥镜术后眼眶炎性假瘤患者，男4例，女1例。年龄31～52岁，平均43岁。左眼3例，右眼2例。5例患者均行鼻内窥镜手术，并发鼻中隔偏曲者同时矫正鼻中隔偏曲，术后以凡士林纱条鼻腔填塞4例，高膨胀海绵鼻腔填塞1例。患者均于术后第2天发生单侧眶周肿胀，后变为青紫。抽出鼻腔填塞物，给予抗生素及糖皮质激素治疗，1周后青紫消退，无明显视力改变。术后半年内反复出现眶下肿块，与周围组织粘连，伴眼球突出、眼睑肿胀、眼压增高、眼球运动受限等症状。鼻内窥镜术后CT示眶纸板损伤、眶内形态不规则肿块、眼外肌增粗，视神经无明显改变。

1.2 治疗方法 5例（5只眼）均首先采取糖皮质激素治疗，方法是口服泼尼松，按112mg/kg·d计算，每日用量范围40～60mg，早晨1次顿服 ，共1～2周，以后每周减量10mg，至每日用量为10mg，1周后停用。停药后采取小剂量钴－60经眶外侧壁、眶尖处照射，总量20Gy，2周内分10次照射，每次2Gy。上述方法未临床治愈者，手术切除眼眶炎性假瘤，切口靠近睑缘。为避免复发，术后联合糖皮质激素和小剂量钴－60放射治疗。

1.3 随访观察 随访时间为3年。

1.4 治疗结果的判定 治愈：眼球突出回纳，眶压降低，眶周未扪及肿物，影像学检查眶内无明显占位性病变或眼外肌变薄、泪腺缩小；好转：轻度眼球突出，眶压稍高（＋），影像学检查眶内仍有占位性病变，但较前缩小，且以上改变经观察无进展者；复发：经治疗后眼球再次突出，眶压升高，眶周扪及肿物，影像学检查发现眶内占位性病变，或眼外肌、泪腺肿大又同术前者[7]。

2 结 果

5例（5只眼）经糖皮质激素联合小剂量钴－60放射治疗，临床治愈3例，复发2例。复发患者采用手术联合糖皮质激素和小剂量钴－60放射治疗，术后病理为眼眶炎性假瘤，术后随访3年，临床治愈。

3 讨 论

鼻内窥镜手术的严重并发症主要指危及生命或严重危害器官功能的颅内、眶内并发症。鼻腔及鼻窦是开放而局限的空腔 ，借助菲薄的骨板与眼和脑相隔，但又通过相关的血管、神经间接与之相通。轻微的眶纸板及筛骨水平板损伤，而不伴有血管、神经损伤时，很少引起严重的手术并发症。眶纸板及筛骨水平板大面积损伤，甚至损伤已经进入眶内或颅内，而术者对此全然不知势必引起严重的后果[8]。鼻内窥镜术后眼眶炎性假瘤应归因于此，本组5例（5只眼）均有眶纸板损伤，手术直接破坏眶壁保护屏障，使鼻窦内的一些病原体和异物随出血侵入眼眶内，这些病原体虽不能在眶内造成直接感染，但刺激了眶内组织产生免疫反应，产生大量的淋巴细胞，单核细胞和嗜酸性细胞等炎性细胞，最终这些炎性细胞逐渐使局部组织纤维化形成包块[9]。本组5例（5只眼）鼻内窥镜术后眼眶炎性假瘤，其中4例为鼻内窥镜术后凡士林纱条填塞，我们认为可能是凡士林纱条填塞后油剂通过损伤的眶纸板进入眶内，凡士林不能被吸收长期存在于眶内，刺激引起慢性肉芽肿[10]。鉴于此，我们建议鼻内窥镜术后慎用凡士林纱条填塞，可改用其他高科技材料，如高膨胀海绵和瑞纳凝胶气囊等。鼻内窥镜术后患者如出现眶周肿胀、瘀血，可抽出手术时填塞物，用1%麻黄素纱条止血，禁用凡士林纱条。

眼眶炎性假瘤是发生于眼眶的非特异性炎症，为眼眶病中的常见疾病。命名较为混乱，如非特异性眼眶内肉芽肿、眼眶脂性肉芽肿、非特异性眼眶炎症等。目前统称为眼眶非特异性炎性假瘤，简称炎性假瘤[11]。炎症可发生于眼眶的单一组织，如眼外肌、眶脂肪、泪腺、视神经等，也可多种组织同时受累，如于眶内形成占位性病变，即为眼眶炎性假瘤。眼眶炎性假瘤病因多不明确，有免疫学说、病毒感染、副鼻窦炎、全身或局部感染导致眶内脂肪坏死而刺激肉芽肿形成等因素。近年来，随着鼻内窥镜手术的推广应用，术中损伤眶纸板也成为眼眶炎性假瘤病因之一。

眼眶炎性假瘤的诊断根据其临床表现和B超、CT等影像学检查结果，多数可以明确诊断，但确诊还是以病理学检查结果为依据。眼眶炎性假瘤最常见的临床症状和体征有眼球突出、眼眶部疼痛、眼睑、球结膜充血水肿、复视及眼球运动障碍等，一般不影响视力，但如病变首先累及视神经、眶尖部视神经受压或视神经血液循环障碍 ，则引起视力减退或丧失。眼眶炎性假瘤部分病例于眼眶间隙或眶缘部可触及边界不清、质地较硬的扁平状或条索状肿块，严重者睑裂闭合不全，眼球高度运动受限或固定。B超、CT或MRI检查均显示眶内有形状不规则、边界不清楚、密度不均匀的肿块，部分病例显示眼外肌增粗、眼环增厚、视神经增粗、边缘毛糙、不清晰。鼻内窥镜术后眼眶炎性假瘤影像学检查同时伴有眶纸板损伤。

眼眶炎性假瘤治疗困难，复发率高，预后较差。治疗方法主要有糖皮质激素全身或局部应用、放射治疗、免疫治疗及手术切除等。糖皮质激素治疗有抗炎和免疫抑制作用，一直是治疗眼眶炎性假瘤的首选方法。放射治疗是较早用于治疗眼眶炎性假瘤的方法之一，它主要适用于对糖皮质激素抵抗，不能耐受或治疗后复发的患者，也可与糖皮质激素联合应用。它对于有急性炎症表现的病例效果良好，对于硬化型的效果较差。放射治疗剂量一般是10～35Gy，常用剂量是20Gy，分10次在2～3周内给予。对于糖皮质激素治疗和放射治疗不敏感的患者，常给予免疫抑制剂治疗，以减轻糖皮质激素的用量和症状。常用的药物有环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢素、硫唑嘌呤、长春新碱等。给药途径有静脉输入、口服和球后注射等方法[1－2]。随着医学的发展，对于药物有了进一步的认识，也有一些新的药物应用于临床。近年来，有学者经过对甲氨喋呤的疗效观察，提出小剂量甲氨喋呤的耐受性好，副作用少，因而可以替代环磷酰胺作为免疫抑制剂的首选药[1－3]。对于反复发作的眼眶炎性假瘤，根据具体情况可考虑手术治疗，只要术中尽可能切除肿块组织，术后联合糖皮质激素和放射治疗，仍可显著增加临床治愈机会。手术切口设计必须考虑患者美容因素，切口位置多选在靠近睑缘附近，以保证手术后不会遗留过多的疤痕，避免外观受损。此外，也可采用鼻内窥镜下经筛窦眶纸板入路切除眼眶炎性假瘤。

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