妇科急腹症与阑尾炎25例临床鉴别体会

辽宁省抚顺市顺城区将军街道社区卫生服务中心（113006） 赵志杰

有些妇科急腹症容易被误诊为急性阑尾炎[1]。我院在近5年中所收治的急性阑尾炎患者中，有25例最后确诊为妇科急腹症。这25例经外科手术15例，术后转到妇科，另10例自外妇科会诊后转入科治疗。现就诊治中的几个问题分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者年龄13～48岁，平均26.3岁。已婚19例，未婚6例。卵巢囊肿蒂扭转6例，卵巢破裂12例，急性附件炎5例，阔韧带血肿2例。

1.2 临床表现 有明显转移性右下腹疼痛5例，脐周不适后右下腹痛者9例，恶心15例，呕吐5例，发热9例，休克1例。所有病例均有右下腹压痛，双侧下腹部压痛者4例，全腹压痛者2例，肌紧张14例，反跳痛16例，腰大肌试验阳性3例，右下腹有固定包块1例。

2 讨 论

2.1 误诊原因分析 病史采集不详是误诊的一个重要原因。对女性患者的病史缺乏细微的全面采集和综合分析，尤其对月经史、婚姻及个人生活史与腹痛关系的忽视。如我院收治1例右下腹痛，并逐渐出现右下腹包块而在基层医院治疗半月后因右下腹疼痛加重转来我院的患者，只根据右下腹压痛，并有明显腹膜刺激征，包块已触不清，而考虑阑尾炎予以手术。术中证实为流产型宫外孕，血块破裂。再追问病史，近3个月来月经淋漓不断。此患若注意月经史及整个治疗史，考虑到妇科病的可能性，或请妇科会诊及术前腹穿，均可避免术前误诊。

本组25例中有10例经短暂的住院观察及查体，并经外科高年资医师会诊后，高度疑似妇科急腹症，经妇科会诊后即诊为妇科病而转科治疗。所以，对高度疑似妇科疾病者请妇科会诊是很必要的。外科急腹症中有30%～40%不典型经过，所以很容易与其他疾病混淆，特别是妇科急腹症多见于右侧，与阑尾相邻，而右下腹痛以急性阑尾炎发病率最高，这就常常给临床鉴别增加了难度。而对妇科疾病认识不足或忽视的医生常致误诊。腹部查体不仔细也是误诊的重要原因。妇科急腹症的压痛点常较阑尾炎的压痛点偏向内下方，有的医师只满足于麦氏点压痛而忽略下腹部以及全腹部的仔细触诊，未做仔细的鉴别判断，急于手术，乃至开腹后才发现诊断上的错误。

此外，由于对阑尾切除术的急于实施，是主观上造成误诊的原因。对入院时诊断为阑尾炎的患者，由于医生和家属为防止阑尾炎的反复发作和粘连以及穿孔并发腹膜炎等并发症的发生；也由于外科手术水平的提高，阑尾切除术后并发症的减少而认为阑尾切除后可以一次性解除病痛的心理，医患双方均急于手术，常常术前少做或未做一些必要的辅助检查，因而导致误诊。

2.2 妇科急腹症与阑尾炎的鉴别

2.2.1 腹痛与月经的关系 宫外孕和卵巢破裂与月经周期关系密切。宫外孕常有不孕、近期停经或月经不规则病史，多有早孕和阴道少量流血史。对月经仍按周期来但月经量明显减少者应高度重视。特别是不要因为已行结扎术、未婚或丧偶而忽视。卵巢破裂与月经周期明显相关，多在月经的中期发病，未婚女性，特别是行经不久的少女最易发生，且以黄体破裂居多，约占80%。

2.2.2 腹痛的诱因、始发部位和伴随症状 妇科急腹症多有明显诱因，如负重、跌扑、妊娠、性交、经期合房、流产、分娩及宫腔或输卵管充气造影后发生，而阑尾炎无这些诱因。妇科急腹症发病突然而急剧，多数缺乏转移痛。本组病例始发于右下腹痛者11例。14例有转移性右下腹痛，均为脐周痛转至右下腹。其中，卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等卵巢破裂常表现为右下腹或下腹部突发剧烈疼痛，其后可转为持续性坠痛并逐渐减轻，可有肛门下坠感或便意感。应正确认识转移性右下腹痛。在胚胎发育时，腹部受脊神经和植物神经两种神经支配，壁层腹膜上分布着脊神经的感觉神经，脏层腹膜无感觉受体，但距离脏器特别近的肠系膜、阑尾系膜、小网膜及膈肌等处都存在脊神经的感觉神经。由胃到结肠脾区肠管所发出的传入神经的感觉神经属植物神经，其传导经肠系膜神经节、腹腔神经节、脊髓胸1到腰2的后神经节进入脊髓传到中枢。在神经纤维传导过程中，植物神经纤维的冲动在脊髓中可扩散到相应的脊神经。由于肠道肌肉痉挛，肠腔内压力升高，腹腔内炎症等刺激所引起的内脏疼痛逐渐增强，其向心的植物神经传导路与来自皮肤的脊神经向心传导可在脊髓的同一节段内发生短路，引起上腹部和脐周的牵涉痛。当病变进一步发展到肠系膜、阑尾系膜及壁层腹膜这些由神经支配的组织时，就可引起明确的病灶所在部位的疼痛，即出现转移性右下腹痛。本组有3例以此为主要症状，而片面地诊断为急性阑尾炎行急诊手术，忽略了其他疾病。因此，转移性右下腹痛是急性阑尾炎最常见、最重要的症状，但并不是阑尾炎所特有的症状。

2.2.3 查体 查体时必须仔细检查腹部压痛部位及程度，本组病例，虽然均有右下腹压痛，但常较麦氏点偏下内方压痛明显，压痛较弥漫。兼双下腹压痛者4例。另外腹痛表现剧烈，但查体时腹膜刺激症不明显时要注意妇科急症的可能性。卵巢囊肿蒂扭转仔细查体时常可扪及包块，超声检查可明确诊断，若触诊时粗糙则易误诊。

2.2.4 妇科检查 对疑似阑尾炎的女患者，应把妇科检查列为术前常规检查。在妇科检查中对附件、宫底情况可获第一手资料，又可行后穹隆穿刺，以迸一步区别妇科急症中出血性疾病。而生殖系炎性疾病者脓性分泌物较多。在妇科检查时亦可区别于外科急腹症。

2.2.5 腹腔穿刺 腹腔穿刺应受到进一步的重视，在外科实践中，腹腔穿刺常是很重要的外科临床检查手段之一。妇科急腹症中大致可分为出血性及化脓性腹膜炎两大类疾病，对卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕卵巢破裂等妇科出血性腹膜炎类疾病借助腹穿是完全可以与阑尾炎相鉴别的。

2.2.6 辅助检查 超声、核磁共振、妊娠试验、阴道涂片等常规妇科检查在此类疾病的鉴别诊断中意义重大。在鉴别诊断中必要时予以检查。以进一步明确诊断。

2.3 典型妇科疾病与急性阑尾炎鉴别诊断。

2.3.1 急性阑尾炎与卵巢囊肿蒂扭转 卵巢囊肿蒂较长时容易发生扭转，当发生突发性腹痛是以右下腹为重者，易与阑尾炎相混淆，从以下几点可以鉴别[2]：1）卵巢囊肿蒂扭转发病前，大多有下腹部包块；而阑尾炎则无。2）卵巢囊肿蒂扭转大多发病突然，腹痛剧烈，患者多不能忍受；而阑尾炎起病较慢，早期疼痛不剧烈。3）卵巢囊肿蒂扭转腹部压痛一般较广泛，常可扪及边界清楚的肿块；而阑尾炎多为转移性右下腹疼痛，且有固定的麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张。4）妇科双合诊常可在子宫一侧发现肿块，肿块与子宫之间的组织有明显压痛；而阑尾炎这些体征大多不明显。

2.3.2 急性阑尾炎与右侧卵巢破裂 1）卵巢破裂患者起病后，一般是突发性下腹部剧痛；而阑尾炎发病多为先有脐周或上腹部疼痛，而后转移至右下腹疼痛。2）右侧卵巢破裂，于麦氏点内下方压痛明显；而急性阑尾炎多为右下腹麦氏点固定的压痛、反跳痛、肌紧张。3）卵巢破裂多发生在两次月经之间或末期；而急性阑尾炎则随时都有可能发生。4）对卵巢破裂患者实行双合诊时，有子宫举痛及穹隆部触痛，移动子宫体时腹痛加剧；而阑尾炎则无此体征。

2.3.3 急性阑尾炎与急性附件炎的鉴别 1）急性附件炎多发生在流产、分娩或宫腔手术后[3]；而阑尾炎的发病时间不一。2）附件炎的疼痛多在后侧下腹部；而急性阑尾炎多为转移性下腹痛。3）附件炎的压痛点较低，多在耻骨上区及麦氏点内下方。4）急性附件炎患者在妇科双合诊时，移动宫颈有剧痛，两侧附件区普遍触痛；而阑尾炎则无。

2.3.4 急性阑尾炎与右侧阔韧带血肿的鉴别 1）右侧阔韧带血肿多见于分娩或流产后，为固定、剧烈之右下腹疼痛；而阑尾炎多为转移性右下腹疼痛。2）右侧阔韧带血肿直肠指检阴性；而阑尾炎直肠指检时于右前方处有触痛。

综上所述，我们在临床上遇到不典型病例时，需要及时、准确、全面、详细询问病史，进行全面体格检查，认真、细致的鉴别诊断，只有这样才能有助于确诊，避免误诊。

[1] 陈潜，杨玉伦.妇科急腹症误诊为阑尾炎32例分析[J].腹部外科，2000，13（2）：123

[2] 陈小莉，贾鹏松.妇科急腹症误诊为急性阑尾炎原因分析[J].临床误诊误治，2001，14（5）：333

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1314