FOCUS超声刀在开放性甲状腺手术中的应用

河南省人民医院普外二科（450003） 宋玉成 张学东 宋笑飞 袁 远 张广坛 张 鹏

超声刀是新近发展起来的一种手术器械，因其良好的切割、止血效果，在腹腔镜手术中被广泛应用。近年来，其逐渐应用于开放性甲状腺手术中。临床实践表明[1]，超声刀可以缩短手术时间，减少术中出血量，并且不增加手术并发症。新型超声刀（FOCUS）对传统超声刀进行了技术改进，更加有利于分离、夹持、凝断组织，适合于开放式手术[2]。本研究对超声刀FOCUS与传统超声刀HARMONIC ACE的临床应用进行比较，为新型超声刀在开放性甲状腺手术中的应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2011年4月我院普外科收治良性甲状腺疾病行甲状腺手术者84例，随机分为FOCUS组和HARMONIC ACE组，每组各42例。FOCUS组男6例，女36例。年龄20～65岁，中位年龄45.6岁。其中结节性甲状腺肿34例，甲状腺瘤8例。HARMONIC ACE组男4例，女38例。年龄19～67岁，中位年龄43.7岁。其中结节性甲状腺肿32例，甲状腺瘤10例。两组手术方式有一侧叶全切或次全切除术，一侧叶及峡部切除术，一侧叶切除对侧次全切除术，双侧叶次全或近全切除术，双侧叶全切术。两组一般资料具有可比性。

1.2 手术方法[3]两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉，手术操作步骤基本一致。颈前低领沿皮纹做弧形切口，电刀游离皮瓣，然后应用超声刀头完成切割、止血等操作步骤。超声刀纵形切开颈白线，在甲状腺与假被膜之间分离显露甲状腺腺体，一般按上极到下极的顺序处理上、下极血管和中静脉，分离保留上、下位甲状旁腺，进行甲状腺外科被膜解剖，术中注意保护喉返神经，分离气管前筋膜，切断腺体与气管之间的纤维组织，完成甲状腺叶切除。

1.3 统计方法 用SPSS 13.0软件进行统计学处理，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症、住院时间。差别分析采用独立样本t检验和Χ2检验，P≤0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 手术比较 术中出血量、术后引流量、住院时间FOCUS组分别为（20.40±12.11）mL、（28.37±16.30）mL、（7.43±1.24）天；HARMONIC ACE组分别为（22.63±15.30）mL、（26.53±15.67）mL、（8.20±2.03）天，两组间比较差异无显著性（P ＞0.05）。手术时间FOCUS组为（45.58±16.25）分钟较 HARMONIC ACE组（56.64±17.50）分钟显著减少，差异有显著性（P＜0.05）。

2.2 术后并发症的比较 两组术后均恢复顺利，无声音嘶哑、饮水呛咳，无伤口出血，无呼吸困难，无伤口积液、感染。FOCUS组有4例，HARMONIC ACE组有5例，出现口周或四肢麻木感，无抽搐发生，经口服或静脉补钙后恢复正常，无永久性甲状旁腺功能减退者。经比较两组并发症发生率差异无显著性（P＞0.05）。

3 讨 论

从解剖特点上看，甲状腺血供丰富，主要血管包括甲状腺上、下动静脉和甲状腺中静脉，这些血管在腺体表面和腺体内广泛分支并互相吻合成网状。甲状腺周围分布着神经、甲状旁腺及气管等重要结构，手术时的精细解剖、确切止血、减少损伤始终是甲状腺外科的一个重要课题[4]。传统的手术方法常用结扎、钳夹和电凝等术中止血，存在操作烦琐、费时、易损伤周围组织等缺点，并且遗留的结扎线也会增加组织炎症反应，加重组织粘连。超声刀是利用将电能转化为机械能的原理[5]，使刀头产生超声振动从而带动组织振动，通过组织细胞内的高频振荡破坏蛋白的氢键以及振动组织时产生的热量导致蛋白变性，从而达到封闭血管、切割组织的目的。具有止血效果确实，热损伤效应较小，烟雾形成较少，并且没有神经肌肉的电刺激作用等优点。90年代初，超声刀被引入外科手术，由于其诸多优点很快受到甲状腺外科医师的关注，并应用于开放性甲状腺手术中。大量的应用研究证明[6－7]，使用超声刀能够节省手术时间，减少创面出血，可以取代传统手术器械。本研究无论应用超声刀FOCUS与传统超声刀HARMONIC ACE均取得了较好的效果。我们认为，超声刀集组织分离、止血、切割等功能于一体，安全且易控制，简化了传统手术中的操作过程，提高了手术效率，因此有助于减少手术时间。另外，超声刀止血确实，热损伤及热传导显著低于传统的电凝法，因此术中出血少，术野清晰，术后渗出少，引流量减少，有利于恢复并减少住院时间。

在开放性甲状腺手术中，超声刀HARMONIC ACE取得了较好的效果，但尚存在一些不足[8]。超声刀刀臂较长，操作不方便，操作时术者手臂需过度抬高，给手术带来了不便。超声刀长臂的放大作用使术者的细微动作都有可能引起术野局部的放大，给精细操作带来了不便。由于其设计与传统的血管钳差别较大，进行解剖操作时灵活性不如血管钳，术中常需时常更换器械，延长了手术时间。新型超声刀FOCUS对传统超声刀进行了改进，更有利于甲状腺的开放性手术。超声刀FOCUS设计为钳式，缩短了刀臂，刀头呈喙突状，同时提高了离断组织和血管的速度，因此更符合术者的操作习惯，有利于术者的握持及术中的分离、夹持、凝断组织，更有利于术中的精细化操作[9]。本研究比较了超声刀FOCUS与HARMONIC ACE在开放性甲状腺手术中的应用效果，结果显示两者在术中出血量、术后引流量、住院时间及术后并发症方面比较差异无显著性，但是FOCUS超声刀的应用缩短了手术时间，说明在开放性甲状腺手术中，超声刀FOCUS优于HARMONIC ACE。

甲状腺手术甲状旁腺和喉返神经的保护尤为重要，超声刀凝血功能出色，在凝血的同时完成切割，术中术野清晰，有利于精细解剖，有助于甲状旁腺和神经的保护。但应注意解剖层次的把握，避免误伤甲状旁腺组织、神经及血管。超声刀在使用时刀头局部温度低于85℃，热传播距离＜0.5cm，与传统电刀比较，热损伤小，但要注意其与正常组织的距离，文献报道[10]，超声刀距喉返神经3mm以内可能引起暂时性喉返神经麻痹，因此建议距喉返神经、甲状旁腺5mm外的组织使用超声刀。本研究显示，两种超声刀的应用共有9例术后发生暂时性甲状旁腺功能低下，可能与超声刀的热效应致甲状旁腺损伤引起甲状旁腺机能减退有关。因此术中游离腺体背面，应尽量翻转腺体上提，超声刀功能杆朝向腺体，并保持超声刀的安全距离，且作用时间短促，避免超声刀热效应对甲状旁腺和喉返神经的损伤。本研究中仅纳入了良性甲状腺疾病，甲状腺恶性肿瘤的手术需要颈部淋巴结清扫，手术操作复杂，技术要求高。超声刀在恶性肿瘤根治性手术中的应用和优势，以及不同超声刀的应用比较，尚需进一步研究。

总之，近年来新的手术器械在甲状腺外科中的应用越来越广泛，使甲状腺外科整体水平迅速提高。本研究比较了两种超声刀在开放性甲状腺手术中的应用，虽然病例数尚少，有一定的局限性，但初步显示了新型超声刀FOCUS的优势，更易于操作，更有利于节省手术时间，提高效率，值得临床进一步推广应用。

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