加味瓜蒌散对肝硬化门静脉高压症患者血管内皮生长因子及血流动力学的影响*

2012-11-30王陆军薛博瑜

中国中医急症 2012年5期

袁渊王陆军薛博瑜

（1.南京中医药大学，江苏南京 210046；2.江苏省南通市第三人民医院，江苏南通 226000）

门静脉高压症（PHT）是临床常见病、多发病，是肝硬化失代偿期的主要临床表现，由此引起的上消化道出血及腹水等严重并发症［1-2］，是其引起高死亡率的主要原因。已证实加味瓜蒌散可有效降低门脉压［3］，但其对血管内皮生长因子（VEGF）的影响目前尚无报道。笔者研究加味瓜蒌散对PHT患者血流动力学影响的同时，检测治疗前后血浆VEGF水平，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择江苏省南通市第三人民医院2006年3月至2011年3月确诊的97例乙型肝炎肝硬化PHT的住院患者97例，其中男性52例，女性45例；平均年龄（46.50±22.30）岁；平均病程（7.30±4.80）年。均符合2000年9月西安全国传染病与寄生虫病学术会议肝硬化诊断标准［4］，并行B超检查门静脉宽≥1.4 cm，和（或）脾静脉宽＞1.0 cm者。按肝功能Child-Pugh分级，A级18例，B级63例，C级16例。少数近期内使用血管活性药物如普奈洛尔、硝酸酯类及利尿剂者停药1周以上，待各项指标稳定后再进行观察。所有患者无或者有少量腹水，排除上消化道出血、肝性脑病、腹腔感染、PT＞24 s、Tbil＞34.2μmol/L，以及未达上述标准者。随机分为治疗组49例和对照组48例，两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法两组患者均接受常规护肝、降酶等对症治疗（复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、维生素K1、腺苷蛋氨酸等），治疗组在常规治疗基础上加用加味瓜蒌散（瓜蒌、红花各2 g，生牡蛎 0.5 g，三七、白术各3 g，郁金、炙甘草各1 g，江阴天江药厂提供，颗粒剂）每次1剂，每日2次。对照组在常规治疗基础上加予心得安10 mg口服，每日3次。两组均以2个月为1疗程。分别在治疗开始当天及治疗结束后1 d清晨空腹抽取肘静脉血，常温下离心分离血清，-70℃保存。

1.3 观察项目（1）VEGF检测采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒购自美国A&D公司，ELISA操作步骤严格按说明书进行。采用全自动酶标仪进行比色定量分析，血清VEGF正常参考值为91～103 pg/mL。（2）血流动力学检测使用彩色多普勒超声分别于治疗前、后测得门静脉内径、门静脉血流速度，计算出门静脉血流量。具体检查方法：在上午空腹状态下进行检查，探头频率为3.5 kHz，患者取仰卧位，探查门静脉主干，取样长度为2 cm，取样线与血流夹角<60°，检查时患者暂时屏气，同一患者每次受检时，取样线与血流夹角保持相同。计算公式：Q=πR2·V·60。其中Q为血流量，R为静脉半径（D／2），V为平均血流速度，乘以60表示每分钟血流量。

2 结果

2.1 两组治疗前后VEGF水平比较见表1。结果示两组治疗后VEGF水平均明显下降（P＜0.05或0.01），治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VEGF水平比较（pg/mL，）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 n 治疗前治疗后治疗组 48 158.46±51.24 52.41±36.28**△对照组 49 163.83±62.88 85.75±60.12*

2.2 两组治疗前后血流动力学指标比较见表2。两组治疗后门静脉内径、血流量均有明显改善（P<0.05），治疗组优于对照组（P<0.05）；血流速度两组均无明显改善（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后血流动力学指标比较（）

组别血管内径（mm）血流速度（cm/s）血流量（mL/min）治疗组治疗前 2395.65±1576.26（n=48）治疗后 1618.84±1014.22*△对照组治疗前 2441.25±1548.39 14.86±1.02 22.83±14.98 12.92±1.54*△ 22.16±14.13 14.79±1.14 22.83±14.98（n=49）治疗后 2019.67±1167.42*13.81±1.48* 21.21±15.13

3 讨论

肝硬化是由于炎症损伤、肝细胞缺血缺氧以及肝细胞再生，反复不断的损伤修复而形成，血管生成和炎性渗出被认为是其发生发展过程中重要的组成部分［5］。现代研究发现VEGF是一种具有高度生物活性的功能性糖蛋白，具有很强的促血管内皮细胞有丝分裂活性和促血管通透性，VEGF水平增高可以帮助肝组织中形成有效的血管网以代偿肝硬化病变所造成的缺血缺氧状态。本观察表明肝硬化门脉高压症患者血清VEGF的水平是随肝硬化门脉高压严重程度的增加而增加，这与以往相关报道［6-7］的结论一致。原因可能为肝硬化患者肝组织不可避免地存在不同程度的缺血缺氧、肝细胞出现不同程度的坏死，释放出多种炎性介质刺激活化残存的肝细胞、肝星状细胞，它们通过自分泌和旁分泌方式产生多种细胞因子从而导致血清中VEGF水平升高。

PHT属中医学“积聚”、“臌胀”范畴，多认为“血瘀”为其基本病机，治疗多从活血化瘀入手，但疗效并非尽如人意。笔者在古方瓜蒌散（出自《医学心悟》）基础上加生牡蛎、三七、白术、郁金等，自拟加味瓜蒌散，遵循“久病必有瘀、顽症从痰治”的经验，以疏肝健脾、活血化瘀通络为主要治法，达到瘀消痰散、正气恢复，顽疾自愈的目的。方中瓜蒌清热化痰、利气开郁、涤痰散结；红花、三七活血通经、袪瘀止痛；牡蛎活血化瘀、软坚散结；白术健脾助运；郁金活血止痛、行气解郁、利湿退黄。现代研究表明三七有利胆、退黄、降酶等作用，可提高肝病患者的血浆白蛋白，其有效成分三七总皂苷在保护肝细胞、抑制肝星状细胞活化、促进肝星状细胞凋亡、抑制细胞外基质的合成及促使其降解等方面具有重要意义［8］。红花具有活血通经、扩张血管、改善微循环、消除自由基、抗炎等功能，已有临床证实红花在治疗肝硬化等疾病上有一定疗效［9-10］。郁金具有抗肝细胞损伤、保肝降酶、改善蛋白质合成、抗肝纤维化等作用［11］，白术除具有免疫调节作用外，还有调节胃肠激素、改善肝硬化大鼠肠道动力的作用［12-13］。另外，有研究表明无论是缺血性疾病还是血管增生相关性疾病都有VEGF的高表达，活血化瘀中药治疗这些疾病都有肯定的疗效［14］。

临床观察表明加味瓜蒌散能够使患者门静脉内径明显缩小，血流速度、血流量减慢或降低，证实本方能有效降低门静脉压力。加味瓜蒌散有效地降低了PHT患者VEGF水平，作用优于心得安，其作用机理可能与该药物能改善缺血细胞氧供，刺激局部组织释放大量VEGF，当氧供改善后，VEGF浓度随之下降有关。总之，加味瓜蒌散是治疗PHT的有效制剂。

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