中西医结合治疗视网膜血管炎1例

高延娥 崔 彦 毕宏生 马文尊 潘雪梅

患者孙某，男，21岁，因“左眼视力下降5个月，加重2个月”于2011年9月4日入院。5个月前无明显诱因患者出现左眼视力下降，曾到外院就诊，诊为“视网膜分支静脉阻塞”、“视网膜静脉周围炎”，先后予3次眼底激光治疗。2个月前视力下降加重，为求治疗来诊。眼部检查：右眼视力0.4，矫正1.0（-0.5 DS/-0.5 DC×8°），眼压：20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼部检查未见明显异常。左眼视力：手动/眼前，矫正无助，眼压：18 mmHg。角膜清，前房中深，房闪（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体血性混浊，机化，眼底窥不入。眼B超：左眼玻璃体混浊、机化，与视网膜多处粘连，视网膜局限牵拉，浅脱离，视网膜下积血。初步诊断：1.左眼玻璃体混浊2.左眼牵拉性视网膜脱离。入院后完善术前检查及实验室检查，血常规、尿常规、生化常规均未见明显异常。 结核菌素实验（PPD），血沉（ESR），C 反应蛋白（CRP），荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS），胸部X光片，血管紧张素转化酶（ACE），抗核抗体因子（ANA），类风湿因子（RF），人类白细胞抗原（HLA）类型，HIV，单疱病毒 HSV1 或2，布鲁氏菌、螺旋体、弓形虫滴度检查均未见异常。外周血分离白细胞RT-PCR检查：白介素17表达阳性。在局部麻醉+强化下行左眼玻璃体视网膜联合手术。术中切除混浊玻璃体，发现视网膜血管迂曲，部分血管闭塞，鼻下及颞上中周血管部分消失，视网膜散在点片状出血，颞侧见视网膜下大量出血。术后予硅油玻璃体腔填充。术后第1天查，左眼视力：手动/30 cm，矫正不提高，眼底：视网膜在位，水肿，视网膜出血及视网膜下大片状出血。予抗生素类及激素类滴眼液点眼，并口服泼尼松20 mg，每日1次晨起顿服，并逐渐减量。中药予凉血活血，利水渗湿组方，以减轻视网膜水肿，促进积血吸收，方选生蒲黄汤加减：生蒲黄12 g，郁金10 g，牡丹皮10 g，丹参 10 g，生地黄 10 g，车前子 15 g，川芎 10 g，益母草 15 g，薏苡仁 20 g，山药 20 g，金银花 10 g，野菊花 10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，6剂，水煎服，每日1剂。术后第3天，予FFA检查，示：左眼视网膜动脉、静脉荧光充盈显著迟缓，血管迂曲，静脉血管扩张；鼻下及颞上中周部大量血管荧光充盈中断，其末端异常扩张，晚期管壁渗漏，并见大量毛细血管无灌注区；黄斑周围及后极部血管瘤样扩张，晚期渗漏（图1）。补充诊断：左眼视网膜血管炎。予全视网膜激光光凝。术后1周出院，出院时查：左眼视力数指/30 cm，矫正不提高，眼底：视网膜下出血较前吸收，视网膜水肿减轻。予活血化瘀中药，方选桃红四物汤加减：桃仁15 g，红花9 g，生地黄12 g，赤芍 10 g，当归 10 g，川芎 6 g，益母草 15 g，车前子 15 g，郁金10 g，牡丹皮 10 g，丹参 10 g，牛膝 10 g，18 剂，水煎服，每日 1剂。

复诊1（2011年10月 13日）：左眼视力：数指/30 cm，矫正 0.3（+7.25 DS/-0.50 DC×175°）；眼压：16 mmHg。眼底：视网膜出血及视网膜下出血较前明显吸收（图2）。FFA示：晚期静脉血管管壁着染。因考虑患者病久，耗气伤阴，故予复方血栓通胶囊，3粒/次，日3次，活血化瘀、益气养阴。

复诊2（2012年1月4日）：左眼视力：数指/30 cm，矫正0.6（+7.25 DS）；眼压：10 mmHg。 眼底：血管迂曲明显改善，视网膜出血及视网膜下出血已吸收（图3）。行FFA检查，周边视网膜见无灌注区，补充激光光凝。

复诊3（2012年2月1日）：左眼视力：数指/30 cm，矫正0.6（+7.25 DS）；眼压：10 mmHg。 眼底：视网膜表面见激光斑。

讨论

视网膜血管炎（retinal vasculitis，RV）是以视网膜、葡萄膜和玻璃体的炎症改变为主要特征的疾病〔1〕，多双眼发病，主要发生于20～40岁之间的年轻人。RV以静脉炎症为主，即所谓视网膜静脉周围炎，但也可以同时合并动脉的炎症或只影响视网膜动脉。常见眼底反复出血、渗出、血管白鞘、血管缩窄及血管闭塞，严重者可继发视网膜脱离、新生血管性青光眼及视神经萎缩，对视力损害严重。

本病的病因较为复杂，一般认为与结核、梅毒、布鲁杆菌、甚至疱疹病毒等感染有关。有人认为是由于以上多种原因致使机体免疫功能异常引起的自身免疫性血管炎。本患者术前实验室检查均未见明显异常。

本病的治疗，包括药物治疗（主要是糖皮质激素），激光光凝，玻璃体视网膜手术及中药治疗等。由于本病常因玻璃体出血而出现眼前黑影、视物不清，甚至出血量大而突然失明，故古代医家根据症状将本病归入 “暴盲”、“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“萤星满目”和“目血症”等范畴。临床上不同的学者根据不同的辨证分型，采取辨病与辨证相结合的方法在本病的治疗上积累了很多经验〔2〕。本患者先行玻璃体视网膜手术，术后予口服泼尼松，激素、抗生素滴眼液点眼，激光光凝，并予中药辨证论治，视网膜下出血吸收快，视力提高明显，收到较好效果。

[1]赵桂玲，易长贤.视网膜血管炎[J].眼科学报，2002，18（4）：199-202.

[2]杨华，李庆生，张红.视网膜血管炎的中医认识[J].中国中医眼科杂志，2009，19（2）：117-121.