干眼误诊的临床因素分析

李越虹 韦 东

近年来，随着计算机应用在人们日常工作生活中的日益增多，以及生存环境的改变，干眼的患病率有逐年增长趋势〔1〕。但由于该病临床表现多样，目前尚无明确统一的诊断标准，再加上人们对干眼认识和重视程度的不足，造成本病常被误诊误治，不仅临床疗效差，病情迁延，甚至可能因局部过度用药引起角结膜的毒性反应，加重干眼的病情。为此本文对213例干眼患者的临床特征与误诊情况进行分析，希望能为避免和减少误诊有所提示，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

收集我院干眼专病门诊2007年10月至2010年10月确诊的干眼患者213例，其中男48例，女165例，均为双眼发病，年龄18～70岁，平均49.5岁。

1.2 方法

2007年我院眼科建立了干眼专病门诊，参照文献〔2〕干眼的诊断标准设计临床观察表格，包括病史、症状问卷调查和干眼相关检查两大部分。由专职医生为干眼门诊的每位就诊病人建立临床档案，依据病史、症状、干眼相关检查进行综合诊断。对研究对象的上述资料进行统计，分析病例的性别、年龄分布及误诊情况。

1.2.1 问卷调查内容：（1）一般情况：姓名、性别、年龄、职业；（3）女性：月经婚育史，绝经时间、妇科手术、更年期服用雌激素等病史；（2）工作环境及性质：职业、电脑操作、驾车、空调环境等；（3）相关因素：眼部手术（LASⅠK、PRK、白内障手术）、眼外伤：如热化学伤、药物过敏、戴隐形眼镜史、青光眼、结膜炎等；（4）全身疾病：如糖尿病、干燥综合征、风湿类风湿、红斑狼疮等免疫性疾病；（5）用药史：是否有使用抗高血压、抗抑郁、抗组胺药物，或滴用抗病毒、抗过敏、降眼压、甾体或非甾体类抗炎眼药等情况；（6）症状：包括眼部干涩感、异物感、眼疲劳、烧灼感、畏光、眼痛、流泪、眼红等症状，并计算积分。

1.2.2 干眼相关检查：泪液分泌试验（SchirmerⅠtest，SⅠt）；泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT），连续做3次取其平均值；角膜荧光素染色（fluorescein，FL）。

2 结果

2.1 性别及年龄情况

本组213例干眼患者中，男性48例，占22.6%；女性165例，77.4%，男女比例为1∶3；高发人群主要集中在30～65岁之间，有128例，约占60%（表1）。

表1 213例干眼患者的年龄构成

2.2 误诊情况

213例干眼患者中，首次就诊即确诊为干眼者135例，初始误诊为其他眼病，最后确诊为干眼者78例，误诊率为36.6%。这些诊断错误的病例主要来自于普通门诊，其在初次就诊时多数有眼部异物感、眼红眼痛、干涩疲劳、畏光流泪等主诉，被误诊为与主诉相关的眼病。误诊病名按频次大小依次为慢性结膜炎、病毒性角膜炎、屈光不正、视疲劳，白内障术后不适，丝状角膜炎（表2）。这部分病人经过一段时间的抗炎、抗病毒等治疗无效，甚至病情加重而转至干眼专病门诊，经再次详细询问病史、症状及系统的干眼相关检查后确诊为干眼。

表2 干眼误诊患者的诊断构成及影响因素

3 讨论

干眼又称角结膜干燥症 （keratoconjunctivitis sic ca，KCS），是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常，常导致泪膜不稳定和眼表面组织病变，并多伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称〔2〕。美国流行病调查显示成年人的发病率约在10%～15%之间，日本17%，澳大利亚10.3%，我国至今虽无明确的干眼流行病学调查结果，但基于我国的卫生条件和环境状态，其发病率可能较美国更高〔3〕。同仁医院的一项调查报告显示眼科普通门诊角结膜干燥症的患病率为32.1%〔4〕。但目前临床上干眼的误诊现象比较普遍，误诊误治的结果不仅临床疗效差，病情迁延，甚至因过度用药可造成角膜的毒性反应，加重干眼病情。

依据本组研究，我们将干眼的误诊归纳为客观和主观两大方面。

客观因素：由于干眼是一种慢性综合性眼病，其临床表现多样，自觉症状与多种眼病有重叠，确实给临床诊断带来很大困难。本组误诊率为36.6%，其误诊疾病的发生率依次为慢性结膜炎、病毒性角膜炎、屈光不正、视疲劳，白内障术后不适，丝状角膜炎。干眼患者泪膜和泪液功能的异常，将导致泪液清除率减少、渗透压增高，眼表刺激及前炎性细胞因子产生和浸润循环的出现，最终结果就是炎症反应〔5〕。显然这种非感染性的炎症反应采用抗感染药物是不能奏效的，因此笔者认为，当患者出现频繁眨眼、睑缘和结膜充血、角膜上皮粗糙，而常规点用抗生素、抗病毒药物无效时，或是“角膜或结膜炎”久治不愈时，要考虑干眼的可能。屈光不正、视疲劳也是常被混淆的眼病之一，并且往往与干眼并存。从病因角度考虑，干眼与视疲劳之间存在互为因果、相互影响的关系。这是由于人们在使用电脑、电视、手机等视频终端时，瞬目减少、眼球上转、睑裂增大，泪液蒸发加快，而导致了干眼的形成。同时由于双眼长时间近距离注视，眼肌过度调节，必然产生视觉疲劳，此类患者大多为中青年。有研究发现使用电脑等的时间与干眼程度成正比〔6〕。“白内障术后不适”也属于干眼的一种，手术操作所造成的结膜和角膜缘等眼表细胞损伤，致使黏蛋白分泌量减少；角膜表面光滑度改变，引起泪液膜的稳定性下降，加之术后角结膜的局部炎症反应和抗炎药的频繁点眼都是促成干眼发生的重要原因。

主观因素：医生在日常诊疗过程中询问病史欠详细，缺乏对干眼的重视，或对病因的认识和了解不够全面深入。干眼是受多种病因和变量条件影响的一组综合性眼病，相关因素包括循环中的激素水平、自身免疫性疾病（如干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）、眼表手术（如 LASⅠK）、药物（降眼压、抗抑郁、抗血压、抗组胺等）、女性更年期、职业、环境因素以及用眼负担过重等。当病人以眼部“不适”就诊，或发现角膜点状混浊时，医生易于首先考虑感染性眼病，而忽略了详细询问病史、职业特点、眼科手术史，以及环境条件等情况，尤其缺乏对患者全身免疫性疾病的全面了解和分析，甚至在使用抗感染眼药，症状未改善或加重时也未能引起重视，不能及时改变诊断思路、调整治疗方案。而频繁地滴用和更换药物，可因药物本身或其中的防腐剂毒性作用进一步加重病情。此种情况在各级医院的眼科临床中并不少见，应当引起眼科医生的足够重视。

为此，笔者提出防范干眼误诊的几点建议：（1）认真询问与干眼形成有关的病因及环境条件；（2）详细检查，注意是否有睑缘炎、睑板腺阻塞或睑裂区的角膜点状混浊；（3）重视患者自身抗体和干眼的实验室检查；（4）对久治不愈或反复发作的“结膜炎”、“点状角膜炎”要引起重视，及时进行干眼相关检查，以免误诊漏诊。

一旦确诊为干眼，明确病因排除致病因素是治疗的关键环节。当患者为年轻白领一族，发现干眼的发生与视频操作密切相关时，应告知病人注意用眼卫生，避免长时间盯视电脑，调整电脑屏幕高度为俯视等。检查到有慢性睑缘炎、睑板腺口阻塞的病人，要进行眼睑的清洁和睑板腺按摩治疗，以恢复泪膜稳定性，减少泪液蒸发。对于有口鼻咽干、关节疼痛、皮肤红斑等主诉的病人，则应行ANA、SSA、SSB等自身抗体检测，如确诊有干燥综合征等免疫性疾病，则需要全身综合治疗。女性更年期患者如检测到激素水平低下时，可考虑予以替代疗法治疗。只要明确了致病因素，去除病因或给予相关的全身治疗，大都可收到良好疗效。

局部采用人工泪液替代物仍然是目前治疗干眼的基本方法。理想的替代品应该具备与泪液成分接近、不含防腐剂、表面张力小、眼内驻留时间长等特点。要特别注意避免长期滥用抗感染类眼药水，有研究表明，所有防腐剂都可以诱发干眼〔7〕。病人在使用这些药物后，仅因药物中的“水”起到暂时缓解干眼症状，但本身所含有的防腐剂会对角膜上皮产生毒性作用，引发药源性角膜病变。给中、重度干眼患者采用频繁滴眼疗法，多数是在将其误诊为病毒性角膜上皮病变，盲目地频繁滴用抗病毒药物的条件下发生的〔8〕。

不容忽视的是儿童干眼问题。随着社会的进步，电脑、学习机、游戏机的普及，以及当今青少年学习负担的不断加重，使得儿童干眼与视疲劳并发的现象相当普遍。对于这类以“眼部不适”就诊的孩子，眼科医生尤其要认真对待，应详细地询问病史并进行验光、裂隙灯和干眼相关检查，切不可轻易诊断为“角膜炎”、“结膜炎”，而给予抗感染类眼药一点了之，局部不合理用药是引发药源性角膜病变的主要原因。近年来，笔者在临床中发现青少年干眼的发病率也有增高趋势，因不合理用药导致角膜病变反复发作的误诊病例已非个别现象，应当给予高度重视。

总之，提高对干眼的认识和重视、详细询问病史、对可疑病例进行客观细致的眼部检查，是减少和避免干眼误诊发生的重要前提。

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[7]朱志忠.实用眼表学[M].北京：北京科学技术出版社，2004：144-146.

[8]孙旭光.重视药物源性角膜病变[J].中华眼科杂志，2009，45（2）：97-99.