腰－硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用

尚庆超

(临颍县妇幼保健院 麻醉科，河南 临颍462600 )

急诊剖宫产手术多数是由各种病因致胎儿宫内窘迫而实行，要求麻醉诱导迅速、效果确切、肌肉松弛、对母婴安全。腰-硬联合麻醉(combined spinalepidual anesthesia，CSEA)和硬膜外麻醉(epidural anaesthesia，EA)都是急诊剖宫产手术常用的麻醉方法。该文旨在将CSEA 与EA 下行急诊剖宫产手术的临床麻醉效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择临颍县妇幼保健院2010年2月～2011年2月100 例急诊剖宫产手术患者。ASA I 或II 级，年龄(26.9 ±7.3)岁，体重(65.2 ±6.9)kg，身高(161 ±11)cm，其中持续性枕后31 例，瘢痕子宫30 例，臀位25 例，羊水过少10 例，活跃期停滞4 例，均无椎管内麻醉禁忌症，随机均分CSEA组和EA组。2组产妇年龄、体重、身高、孕周差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 2组产妇术前均无术前用药。入室后常规吸氧，接多参数监护仪监测ECG、HR、BP、SPO2。建立静脉通路，快速滴入复方乳酸钠300 ～500 ml。产妇左侧卧位，选择L2～L3间隙穿刺。CSEA组:采用腰-硬联合穿刺针(陀人公司)，先行硬外穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑积液流出后，在30 s 内注入局麻药(0.75%布比卡因)1.0 ml。退出腰穿针并于硬膜外腔置入导管3 cm，迅速将产妇转为平卧左倾20°位，继续快速补液，控制麻醉平面在T6～T8。若麻醉平面达不到手术要求，硬膜外以2%利多卡因补充。EA组在L2～L3行穿刺置管，局麻药为1.6%利多卡因加0.2%丁卡因混合液，根据麻醉平面调整用量。

1.3 观察指标 ①连续监测ECG、HR、BP、SPO2。记录给药后1、3、5、10、15、25 min 的BP 和HR(麻醉后BP 低于基础血压30%或收缩压低于90 mmHg时为低血压，HR 低于60 次/分为心动过缓)。②记录麻醉起效时间(从给药到手术野针刺无痛时间)、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间、最大运动阻滞程度(采用Bromage 改良法)。③记录新生儿娩出1 min和5 min 的Apgar 评分，若评分低于7 分，立即予以吸痰、给氧、胸外按摩，必要时气管插管。④2组均在胎儿取出后即可抽取静脉血做血气分析，测定pH、PO2。⑤观察并记录麻醉并发症及不良反应。

2 结果

CSEA组麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间均短于EA组(P ＜0.05)，而Bromage 评分高于EA组(P ＜0.05)，表1。2组脐静脉血气分析和Apgar 评分差异无统计学意义。CSEA组有6 例心动过缓，多于EA组的1 例(P ＜0.05);而其他不良反应2组差异无统计学意义。

3 讨论

产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，故对麻醉的要求较高。CSEA 和EA 用于剖宫产均能满足手术要求。EA 具有并发症少等优点，但EA 由于其阻滞的不完全性及节段性，使麻醉诱导时间较长，麻醉效果不够满意，表现为术野肌松较差，手术牵拉痛及宫缩痛，导致术者及产妇均不满意。CSEA 通过细腰穿针局麻药直接注入蛛网膜下腔，作用于脊神经，使麻醉诱导时间缩短，镇痛及肌松作用完全，内脏牵拉反应少，避免了应用镇静镇痛药对胎儿造成的不良影响。由于CSEA 麻醉起效更快、腹肌更松弛，可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，短时间内完善的麻醉效果，为胎儿快速娩出赢得了时间。若手术时间超过腰麻作用时间，可通过硬膜外导管及时用药，使手术时间不受限制［1］。在麻醉效果方面，CSEA组对抑制术中牵拉痛和宫缩痛，术野肌松明显优于EA组。虽然CSEA 相对于EA 具有用药量少、起效快、成功率高且损伤小等特点，但临床并发低血压应关注。CSEA 的血压下降多为一过性，经快速输液，体位左倾20°，子宫推向一边以解除对下腔静脉的压迫，静注麻黄碱10 ～15 mg，血压很快回升。因此，麻醉前积极扩容，控制局麻药用量和注药速度，腰麻后低血压是能够得到控制的。笔者通过采取麻醉前扩容300 ～500 ml、控制麻醉平面不高于T8、产妇最好采取右侧臀部垫高20°预防仰卧位低血压综合征的发生，能够有效预防低血压的发生，可显著降低剖宫产术CSEA 期间血压心率的波动，维持麻醉期间循环系统的稳定［2］。另外，为了保证母婴的氧供与氧合，手术过程中应常规吸氧，准备必要的抢救设备。

表1 产妇术中的观察结果(±s，n=50)

表1 产妇术中的观察结果(±s，n=50)

注:与EA组比较，1)P ﹤0.05。

组别 麻醉起效时间(t/min)手术时间(t/min)麻醉至胎儿娩出时间(t/min)Bromage 评分/分CSEA组 2.6 ±2.61) 46.5 ±11.31) 10.2 ±2.31) 2.83 ±0.621)EA组15.5 ±4.9 58.6 ±10.8 23.2 ±5.6 2.02 ±0.51

总之，只要掌握个体化合理用药、严格控制麻醉平面、充分扩容及预防仰卧位低血压综合征的技术，CSEA 能够成为急诊剖宫产手术的一种很好的一种麻醉方法，值得临床基层医院推广应用。

［1］黄宇光，罗爱伦.21 世纪医师丛书麻醉科分册［M］.北京:中国医科大学出版社，2000.

［2］刘俊杰，赵 俊，现代麻醉学［M］. 第2 版. 北京:人民卫生出版社，2000.