糖皮质激素在老年AECOPD患者治疗中的应用

常 莹

(栾川县人民医院 透析室，河南 栾川471500)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)是一种以不完全可逆气流受限为特征的疾病，病情呈持续缓慢进展，与对肺部有害颗粒和气体的异常炎症反应有关。COPD 急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指在疾病过程中短期内出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。AECOPD 是造成COPD 患者死亡的主要原因，每一次COPD 急性加重之后，肺功能的恢复需要数周的时间，而要恢复到急性加重前水平，需要时间更长，甚至不能恢复。新的GOLD 方案［1］和我国的诊治指南［2］已经将全身使用糖皮质激素作为AECOPD的规范治疗。但老年患者同时合并2 型糖尿病、高血压病者人数众多，全身使用糖皮质激素导致的糖代谢紊乱以及血压增高等方面的副作用使其应用受到限制。栾川县人民医院对老年AECOPD 患者使用雾化吸入布地奈德雾化液，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例的选择 2007 ～2008年在该院住院治疗的老年AECOPD 患者，COPD 的诊断标准采用2006年中华医学会制定的COPD 诊断和分级标准［2］。同时排除以下病例:支气管哮喘患者;近期(1月内)全身使用过糖皮质激素;合并左心衰竭;合并肝肾功能不全;合并恶性高血压，或高血压患者血压控制不佳(SBP≥160 mmHg 或DBP≥100 mmHg);1 型糖尿病患者或2 型糖尿病患者血糖控制不佳;合并精神病、消化道溃疡等糖皮质激素使用禁忌症;病情危重，合并肺性脑病需机械通气治疗。在治疗过程中，若病情加重，需要进行机械通气则退出研究。

1.2 治疗分组以及方案 将患者按随机数字表的方法分为三组，第一组为雾化治疗组，给予布地奈德雾化液1 mg 雾化吸入，每日3 次，共1 周;第二组为静脉激素组，给予甲泼尼松龙40 ～80 mg/日静脉滴注;第三组为对照组，不给予糖皮质激素。所有患者均给予吸氧、恰当的抗感染、祛痰、按需吸入短效β2受体激动剂等治疗。

1.3 观察指标 记录患者治疗前和治疗中呼吸困难以及咳嗽的变化、血气、血糖、血压以及电解质等。对呼吸困难使用英国医学研究会呼吸困难量表进行评价。咳嗽症状评分标准为:0 分无症状;1 分为轻度:偶咳、轻微影响正常活动;2 分为中度:较频繁咳嗽，明显影响日常活动或睡眠;3 分为重度:经常反复咳嗽，严重干扰日常活动或睡眠。血压升高定义为治疗前血压正常，治疗后血压高于140/90 mmHg或者虽不高于该值，但较治疗前血压升高＞20/10 mmHg。空腹血糖升高定义为治疗后空腹血糖较前升高＞2.0 mmmol/L。动脉血气在采血前要求患者安静休息并停止吸氧30 min 以上。在治疗开始前以及治疗第7 天分别进行评价，同时记录患者治疗过程中的副作用。

1.4 统计学处理 使用统计分析软件SPSS 16.0对数据进行统计学分析，计量资料使用单因素方差分析或者配对t 检验，计数资料使用χ2检验。

2 结果

在研究期间一共有121 例患者进入研究，其中雾化吸入组43 例，静脉激素组36 例，对照组42 例，在治疗中雾化吸入组以及对照组各有1 例患者因病情加重需要进行无创机械通气治疗，完成研究共119 例。

2.1 各组患者一般情况 各组患者的性别、年龄以及COPD 的分级见表1。经统计学检验，各组患者的一般状况无明显差异。

2.2 各组间治疗前后临床症状评分 3组患者在治疗前后呼吸困难以及咳嗽症状评分见表2。各组间的呼吸困难评分以及咳嗽评分在治疗前无统计学差异，但治疗后各组间的症状评分存在显著差异。对治疗后症状评分进一步进行组间比较，发现对照组与雾化治疗组以及静脉激素组的差异存在统计学意义，而雾化治疗组和静脉激素组间的差异无统计学意义。对治疗前后临床症状评分使用配对t 检验进行分析表明，各组患者的呼吸困难评分和咳嗽评分与治疗前相比，均存在明显改善(P 均＜0.01)。

2.3 各组间治疗前后血气分析 具体数值见表2。在治疗前，各组患者间的动脉血气分析PaCO2以及PaO2无明显差异。而在治疗后，各组患者PaCO2无明显差异，而PaO2间的差异存在统计学意义。进一步进行组间比较提示:对照组与其他2组间的差异存在统计学意义，而雾化治疗组和静脉激素组间的差异无统计学意义。与治疗前相比，各组患者血气分析中的PaCO2和PaO2有明显差异(P 均＜0 .01)。

2.4 治疗中出现的副作用 血压、空腹血糖升高以及口腔真菌感染比例在3组间存在明显差异，见表3。静脉激素组血压升高和空腹血糖升高比例与其余2组有明显差异。

表1 各组患者一般情况比较(±s)

注:各组之间比较，1)P ＜0.1，无统计差异。

组别 n 男性年龄(岁)分组Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级雾化组 42 321) 72.64 ±5.741) 201) 171) 51)静脉组 36 281) 73.44 ±5.901) 191) 141) 31)对照组 41 311) 71.44 ±4.491) 171) 181) 61)

表2 各组患者治疗前后各指标比较(±s)

表2 各组患者治疗前后各指标比较(±s)

注:与对照组相比，1)P ＜0.01;与静脉组相比，2)P ＞0.05。

组别 n 呼吸困难评分治疗前 治疗后咳嗽评分治疗前 治疗后PaCO2(p/mmHg)治疗前 治疗后PaO2(p/mmHg)治疗前 治疗后住院天数(t/d)雾化组42 2.88 ±0.80 2.02 ±0.781)2)2.17 ±0.58 1.24 ±0.791)2)44.88 ±6.18 41.52 ±4.99 67.74 ±9.67 75.29 ±7.761)2)11.40 ±0.76静脉组36 2.83 ±0.78 2.08 ±0.551) 2.31 ±0.52 1.22 ±0.681)44.61 ±5.66 41.78 ±3.72 65.03 ±8.73 75.42 ±6.301) 11.32 ±0.69对照组41 2.93 ±0.85 2.51 ±1.05 2.20 ±0.60 1.63 ±0.66 43.97 ±5.28 41.59 ±3.80 65.95 ±7.58 71.59 ±7.09 13.20 ±0.64

表3 治疗中副作用情况比较

3 讨论

目前认为，COPD 患者的病情随时间的推移呈缓慢持续进展，严重影响患者活动耐力以及生活质量，给患者、家庭以及整个社会造成很大的负担。COPD 的急性加重是导致患者死亡的主要原因。普遍认为COPD 是以气道、肺和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位肺泡巨噬细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞及部分嗜酸粒细胞增加，引起肺损伤。AECOPD 时，病理学特点是气道及全身炎症反应加重，表现为大量中性粒细胞以及嗜酸粒细胞浸润增加，患者痰以及气道壁中炎症水平明显增高，包括肿瘤坏死因子α、白三烯B4 和白介素8 等［3］。

本试验中，与治疗前相比，各组不论是临床症状评分还是血气分析的PaCO2和PaO2均有明显改善，但与对照组相比，雾化治疗组和静脉激素组改善更明显，而雾化治疗组与静脉激素组之间各指标无明显差异，说明雾化吸入糖皮质激素治疗AECOPD可达到与全身使用糖皮质激素相当的疗效。这与国内外相关文献报道基本一致［4-5］。

很多老年COPD 患者合并有糖尿病、高血压病等基础疾病，全身使用糖皮质激素导致的血糖、血压升高等不良反应限制了其使用。本实验结果提示雾化吸入糖皮质激素对血压以及血糖影响与对照组相比无明显差异，而与静脉使用糖皮质激素组存在明显差异，这与雾化吸入药物糖皮质激素吸收入血量要较全身使用明显减少，以及本实验中使用的布地奈德雾化即使少部分吸收入血，但首次即有85% ～90%的药物经肝脏降解为活性极低的代谢产物有关。在口腔真菌感染方面，不论是雾化吸入激素还是全身使用均较对照组患者明显高，但雾化治疗组与静脉激素组之间无明显差异。

因此，雾化吸入布地奈德可明显减轻AECOPD的气短、咳嗽等症状，提高患者生活质量，改善患者肺功能，同时导致血糖、血压升高等副作用轻微，可安全使用，尤其是在合并糖尿病、高血压等老年患者中值得推广使用。

［1］GOLD Committees.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2006)［2007 -01］［OL］. http://www.goldcopd.org.

［2］中华医学会分会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华内科杂志，2007，46(3):254-261.

［3］Aaron S D，Angel J B，Lunau M，et al. Granulocyte inflammatory markers and airway infection during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］. Am J Respir Crit Care Med，2001，163(2):349 -355.

［4］Maltais F，Ostinelli J，Bourbeau J，et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a randomized controlled trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165:698 -703.

［5］邹义敏，王 真，宋 康.糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性发作期的应用［J］.浙江实用医学，2008，13(6):409 -437.