胸主动脉夹层腔内治疗中麻醉方法的比较

袁 记，符晓阳

(1.南阳医学高等专科学校第一附属医院 麻醉科，河南 南阳473000;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 血管外科，湖北 武汉430000)

经股动脉穿刺胸主动脉腔内覆膜支架隔绝术治疗De Bakey Ⅲ型胸主动脉夹层动脉瘤(thoracic aortic disseetion，TAD)，因其创伤小、恢复快、并发症少及手术病死率低等优点，迅速在临床上得到推广和应用，尤其适合不能耐受开放手术的危重患者。在我国开始应用该治疗方法的初期，手术往往在局麻下进行，但这类手术对血压的控制要求较高，局部麻醉往往不能满足手术的需要，围术期风险很大。南阳医学高等专科学校第一附属医院和武汉协和医院自2005年9月至2011年12月共完成此类手术219例，分别采用局部麻醉和静吸复合全麻，现将麻醉处理结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年9月～2011年12月行腔内治疗的De Bakey Ⅲ型主动脉夹层219 例，男206例，女13 例;年龄最小29 岁，最大78 岁，平均46.8岁。有高血压病史者208 例，并发高血脂、糖尿病者167 例，平时血压控制不佳者177 例。所有患者术前静脉泵入硝酸甘油和/或利喜定和/或佩尔地平控制血压。

1.2 方法 所有患者术前禁食、水8 h，麻醉前30 min 肌肉注射吗啡0.15 ～0.2 mg·kg-1、东莨菪碱0.3 mg。2009年7月前的96 例患者采用局部麻醉(局麻组)，2009年7月以后的123 例患者采用静吸复合全麻(全麻组)。采用多功能心电监护仪监测BP、MAP、HR。局麻组采用0.5%利多卡因局部浸润麻醉左侧或右侧大腿根部，暴露股总动脉和股浅动脉，以便腔内治疗时输送器的输入。全麻组麻醉诱导采用咪唑安定0.1 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、芬太尼10 ～15 ug·kg-1、维库溴铵0.1 mg·kg-1后气管插管，接麻醉机机械通气。麻醉维持:丙泊酚2 ～4 mg·(kg·h)-1、芬太尼4 ～6ug·(kg·h)-1、维库溴铵60 ～80 ug·kg-1静脉持续泵入。2组患者均用手术前降压药物控制术中血压，支架植入前改为硝普钠控制性降压，使收缩压控制在70 ～90 mmHg。记录手术开始时、支架释放前、支架释放后5 min、支架释放后30 min、手术结束时的HR、SBP 和MAP 及支架释放前控制性降压时硝普钠的泵入剂量。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示。组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用独立样本t检验。

2 结果

手术开始时局麻组和全麻组HR 、SBP 、MAP无明显差异(P ＞0.05)，支架释放前、支架释放后5 min、支架释放后30 min、手术结束时局麻组HR、SBP、MAP 明显高于全麻组，有明显差异(P ＜0.05);控制血压时硝普钠泵入剂量局麻组明显大于全麻组，局麻组为(12. 6 ± 4. 3)μg，全麻组为(6.4 ±2.5)μg，有明显差异(P ＜0.05)，见表1。

表1 2组患者各时间点收缩压、心率比较(±s)

表1 2组患者各时间点收缩压、心率比较(±s)

收缩压(SBP mmHg)局麻组 全麻组心率(HR 次/min)局麻组 全麻组手术前146 ±23 148 ±26 108 ±17 105 ±16支架植入前 153 ±32 126 ±16 113 ±18 83 ±13支架植入后5 min 164 ±36 128 ±17 122 ±21 85 ±14支架植入后30 min 156 ±34 121 ±14 118 ±18 83 ±14手术结束时154 ±31 124 ±18 116 ±19 80 ±12

3 讨论

胸主动脉夹层动脉瘤起病突然，临床表现为胸背部剧烈疼痛、休克和压迫症状，少数患者在发病后由于出现心脏压塞、大出血和严重脏器持续缺血等并发症而迅速死亡。曹素艳［1］等对70 例心源性猝死患者尸体解剖分析发现，13 例原发病为胸主动脉夹层，其中Ⅰ型1 例、Ⅱ型6 例、Ⅲa 型和Ⅲb 型各3例;8 例死于急性心包填塞，以Ⅰ型和Ⅱ型多见，休克4 例，1 例引起反射性心跳骤停。高血压一直被认为是TAD 的重要危险因素，TAD 病人中85%合并高血压［2］，本组病例中有高血压病史的高达95%(208/219)。围术期积极有效地控制血压，特别是避免血压剧烈波动是防止夹层继续进展，防止破裂大出血而导致死亡的关键。

TAD 因其病情凶险，进展快，病死率高，在临床治疗方面一直没有明显的进展，直到1994年Dake等首先报道了TAD 腔内覆膜支架置入术［3］，该病的治疗才有了根本的改变。该技术在我国应用的初期，因为介入治疗室设备不完善，大部分手术在局麻下进行。但由于该类患者病理生理特点和手术需要，患者的血压常常不能得到很好的控制，虽然手术也能完成，但相关并发症不断发生，围术期死亡率较高。该组在2009年7月以前采用局部麻醉的方法，有5 例患者手术后死亡，围术期死亡率为5.2%(5/96)。2009年7月以后，为了便于患者围术期血压的控制，笔者完善了介入治疗室的设备，对所有患者均采用静吸复合全麻，加强对循环的调控，避免血压剧烈波动引起动脉瘤破裂等严重并发症。该组采用咪哒唑仑、依托咪酯、芬太尼、维库溴铵等诱导插管，血流动力学平稳，血压波动少，在支架释放时控制性降压也做到游刃有余，小剂量的硝普钠就可以将收缩压降至70 ～90 mmHg，有效地避免了血压急剧波动，所有患者围手术期内血压稳定，无死亡，明显地降低了围术期死亡率。

经股动脉血管腔内覆膜支架置入术可在气管插管全身麻醉、非插管全身麻醉和区域阻滞麻醉下进行。非插管全身麻醉术中可能发生呼吸抑制和舌根后坠，需要麻醉医师在介入操作室管理呼吸而增加暴露于X 线下的时间;覆膜支架置入术中需静脉注射肝素抗凝，硬膜外麻醉有形成硬膜外血肿的风险，另外高位硬膜外麻醉容易导致呼吸心跳骤停，临床上已较少应用;而局部麻醉仅仅浸润大腿根部，对支架释放后胸背部疼痛没有抑制作用，容易引起血压急剧波动，增加了夹层动脉瘤破裂的风险，引起休克，最终死亡。该研究中，局麻组有5 位患者围术期死亡，因没有进行尸体解剖，不能排除术中血压波动范围较大导致血管破裂的可能性。张媛［4］等将51例行腔内隔绝术的De Bakey Ⅲ型TAD 患者随机分单纯静脉全身麻醉和静吸复合全身麻醉，认为静吸复合全身麻醉在保持血压稳定和控制性降压方面优于单纯静脉全身麻醉。刘茉检索近5 a 且发表在较权威杂志的29 篇TAD 在行腔内治疗时麻醉管理方法的文献得出全身麻醉为该手术治疗的首选麻醉方法［5］。美国胸主动脉疾病诊断与治疗指南明确指出应加强血压和气道的管理。该研究中自2009年7月以后的患者，应用静脉吸复气管插管全身麻醉均平稳地度过了围术期，获得了良好的治疗效果。

因此，静吸复合气管插管全身麻醉用于TAD 腔内手术，麻醉效果满意，麻醉深度易调控，手术过程中血压相对稳定，控制性降压易实施，是首选、安全、有效的麻醉方法。

［1］曹素艳，毛利民，杨杰孚，等.主动脉夹层动脉瘤猝死患者的临床与尸检病例分析［J］. 中华临床医学杂志，2006，7(3):25-27.

［2］Guo Wei，Gai Lu-yue，Liu Xiaoping，et al. The endovascular repair of aortic dissection:early clinical results of 178 cases［J］.Chin J Surg，2005，43(14):921 -925.

［3］Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al. Transluminalplacement ofendovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms［J］. N Engl J Med，1994，331(26):1 729 -1 734.

［4］张 媛，鲍宏光，史宏伟，等. De Bakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中控制性降压方法比较［J］. 中国医师进修杂志，2010，33(15):48 -50.

［5］刘 茉. 血管腔内覆膜支架和支架型人工血管置入治疗胸腹主动脉夹层动脉瘤及其过程中的麻醉处理［J］. 中国组织工程研究与临床康复，2007，11(51):52 -54.