18例胸骨骨折的外科治疗

陈志军 梁长华 王忠民 赵国昌

严重胸外伤一旦合并胸骨骨折，一般都比较严重，造成严重的反常呼吸，极易引起急性呼吸衰竭，危及生命［1］。2006年至2011年，我院共收治胸骨骨折患者18例，均收到了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18例，其中男14例，女4例;年龄23～56岁，平均(44.3±1.3)岁。致伤原因:车祸伤13例，挤压伤3例，坠落伤2例。骨折部位:胸骨体6例，胸骨柄5例，胸骨角2例，粉碎性5例;均合并肋骨骨折，连枷胸3例，肺挫裂伤8例，血胸6例，血气胸1例，颅脑损伤4例。所有患者均经影像学检查确诊。

1.2 治疗方法 入院后合并多发肋骨骨折先予以胸带加压包扎固定，避免反常呼吸，呼吸困难，氧饱和度低者给予呼吸机辅助呼吸。合并休克者积极补液输血等治疗，必要时可急诊行开胸手术。合并血气胸者可和胸骨骨折一并术中处理。合并颅脑损伤者请神经外科协助治疗，其中保守治疗6例，内固定12例。胸骨手术应在气管插管静脉复合麻醉下进行，根据骨折情况选择不同手术方式。对于不合并其他脏器损伤的患者，一般采取胸正中入路，考虑合并胸内器官损伤者采取患侧前外侧切口或分别处理。内固定具体手术方法如下:全麻成功后，根据影像学定位，于骨折上方正中纵行切开皮肤，皮下，肌肉层，暴露骨折断端上下两个肋凹，复位后取胸骨环抱式接骨器(兰州西脉记忆合金股份有限公司生产)，于冰水中展开，调整好合适大小，放置于骨折处，使胸骨环抱式接骨器四个臂位于骨折上下肋凹处，用40℃ ～50℃温生理盐水纱布热敷使其自然收缩，检查骨折断端固定良好冲洗后逐层关闭切口。术后予以抗感染等对症治疗治疗，病情危重者入住监护室。

2 结果

内固定患者术后反常呼吸消失，疼痛明显减轻，7例术后未带呼吸机，5例带呼吸机者于术后1～3 d脱离呼吸机，较早下床活动，复查胸部CT见骨折固定良好(如图)。保守治疗组因病情较轻均未使用呼吸机，两组均无死亡病例，因镍钛记忆合金材料组织相容性较好，术后不予取出。

3 讨论

治疗上对于单纯胸骨骨折无明显移位或者稳定性骨折者，可以保守治疗［2］。笔者认为，对下列情况应积极考虑手术治疗:①合并连枷胸，胸壁软化明显。②骨折端移位明显，对心脏等纵隔器官及大血管造成压迫或胸内器官损伤。③开放性胸骨骨折。④粉碎性胸骨骨折影响胸廓稳定性。这些情况应尽早行胸骨切开复位内固定术，这对稳定胸廓，恢复正常呼吸运动及防治循环和呼吸系统并发症有重要的意义［3］。本研究选择的12例胸骨骨折手术患者均存在严重呼吸困难、反常呼吸符合连枷胸的3例、粉碎性骨折的5例、肺挫裂伤的8例，其中有5例患者因严重呼吸衰竭应用呼吸机辅助治疗。本研究应用胸骨环抱式接骨器内固定术均起到良好的固定效果，12例患者术后反常呼吸即刻消失，疼痛减轻明显，呼吸功能恢复快，应用呼吸机的时间短，明显缩短了治疗时间及住院时间，减轻了患者及其家庭的负担。

传统的胸骨固定手术一般采用钢丝或克氏针固定，由于胸骨后为心脏及大血管等重要器官，一旦损伤后果严重，常增加手术难度和时间，对危重患者，尤其是老年患者极为不利。而且胸骨属于扁骨，容易移位，固定效果较差，术后患者咳嗽容易导致纵行钢丝将胸骨撕裂，容易使胸骨愈合不良，产生愈合延迟等严重不良后果［4，5］。比较两组病例，内固定组患者采用积极的手术治疗后，稳定了骨折断端，消除了因断端相互摩擦产生的异常活动刺激，有效缓解了疼痛，患者较早的下床活动，进行有效地咳嗽功能锻炼，促进了肺的早日复张，更利于患者的早日恢复，并且镍钛记忆合金组织相容性好，避免了二次手术取出的痛苦。

目前应用到临床的骨折固定器有钢板、合成树脂、镍钛记忆合金等。钢板固定比较牢靠，但是需要钻孔，容易损伤胸骨后器官，容易发生电解反应，且需要二次手术取钢板;合成树脂具有可吸收特点，不需要二次手术取固定物，但其固定时需插入骨髓腔内，容易出血和感染，且固定效果不牢靠［6，7］。胸骨环抱式接骨器为一种镍钛记忆合金，它具有良好的组织相容性、低分子蜕变性、较强的抗腐蚀性和独特的持续自加压功能，优于目前常用的不锈钢材料［8，9］，较符合人体对植入物的要求。尽管目前应用镍钛记忆合金在外科各领域都有一定的应用，并取得了良好的效果［10］，但在治疗胸骨骨折方面经验尚欠缺，国内外报道很少。本组选择的胸骨环抱式接骨器，在处理胸骨骨折时不需要切开骨膜，利用环抱臂对骨折上下两端肋凹的握持力来维持骨折端的稳定，对骨膜和骨髓腔血供无干扰;固定后其有左右和上下的切应力，故固定较为牢固;手术时间短，手术操作简便快捷，不用骨钻，尽可能减少了手术中出血，无需穿越胸骨，避免了固定损伤胸骨后脏器的可能，从而减轻了患者的痛苦，促进术后功能恢复;而胸骨骨折又常为多发伤的一部分，可联合其他手术一起进行。因此具有良好的应用前景。

本组应用胸骨环抱式接骨器进行胸骨骨折固定手术12例，均起到了良好的固定效果。传统的胸部外伤诊断多依靠胸部X线片，但胸骨容易与脊柱、肋骨及胸内脏器重叠，胸骨骨折容易漏诊。近年来CT骨重建成像技术减少了胸骨骨折的漏诊率［11-13］，为早期治疗赢得了时间。通过CT重建技术可清晰显示固定器位置、固定效果及对周围心肺纵隔等重要脏器的影响。

本研究提示对于合并反常呼吸及胸内脏器损伤、血气胸的患者，镍钛记忆合金是理想的胸骨固定材料。因钛合金固定器在治疗胸骨骨折方面开展时日较短，经验欠缺，本研究后续将扩大内固定的病例数，同时长期随访内固定术后患者，对患者的远期疗效进行评价。

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