剖宫产术后晚期产后出血的临床分析

徐凤华 张丽华

剖宫产术后晚期产后出血是剖宫产术最严重的并发症之一，它与一般的产后出血相比有其特殊之处。随着近年来剖宫产率的不断上升，剖宫产术后晚期产后出血病例也有所增加，甚至有反复大量出血病例，如不及时诊治可危及产妇生命。现对我院剖宫产术后晚期产后出血26例进行回顾性分析探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2001年1月至2011年1月10年内，本院收治的剖宫产术后晚期产后出血24例患者的临床资料。其中本院发病患者21例，基层医院转来3例。

1.2 患者一般情况 初产妇19例，经产妇5例;患者年龄22～41岁(平均27.5岁)。

1.3 剖宫产适应证的选择 择期剖宫产3例，急症剖宫产3例(胎膜早破2例，已临产1例);进入第二产程4例(其中3例由基层医院转入);头盆不对称2例，胎儿窘迫3例，过期妊娠、羊水过少2例，巨大儿2例，重度子痫前期1例，臀位1例，社会因素2例，瘢痕子宫1例，双胎1例，前置胎盘伴出血1例。

1.4 剖宫产晚期产后出血诊断标准 为术后24 h后有反复阴道流血，其中一次出血＞500 ml。出血量的估测院内的用弯盘测量，转来的患者靠家属描述估测或依据基层医院病程记录。

1.5 发病情况实验室检查结果，患者血红蛋白浓度均有不同程度下降，经血常规化验血红蛋白60～90 g/L 20例，低于60 g/L 6例，其中发生失血性休克2例;体温超过38℃持续3 d以上2例;白细胞增高和中性粒细胞增高2例。B超检查，12例提示子宫切口愈合不良，6例提示宫腔内有残留物。由于部分病例大出血发生在家中，部分病例反复出血，难以精确估计出血量，但均单次出血量＞500 ml。出血量500 ～1500 ml。

2 结果

2.1 产后出血发生时间剖宫产术后3周以下4例(15.38%)，3周以上20例(76.92%)，其中6周以上10例(38.46%)。

2.2 晚期产后出血原因本组病例入院后经临床观察、细菌培养、B超检查、清宫术、刮出组织病理检查以及手术切除标本病理检查，结果证实发生晚期产后出血的原因依次为子宫切口感染愈合不良 10例(41.67%)，子宫复旧不良 6例(25%)，子宫内膜炎5例(20.83%)，胎盘、蜕膜残留1例(4.17%)、产褥感染1例(4.17%)。

2.3 晚期产后出血原因与发生时间的关系，见表1。

表1 剖宫产晚期查产后出血的原因及发生时间关系

由上表可以看出，有20例发生在术后三周后，占76.92%，4例发生在术后前三周，占15.38%，其中多发生在2～6周。

2.4 治疗与结果 24例患者入院后均给予宫缩剂止血和广谱抗生素抗感染治疗治疗，其中6例输血，全身支持疗法1～3周。24例中20例经上述治疗后出血停止，治愈出院。10例经B超提示子宫切口愈合不良者，有2例经积极保守治疗无效行子宫全切术，病理检查证实为子宫切口炎症、坏死溃疡。4例B超提示为宫内残留物者，在B超引导下行清宫术，刮出物送病检，其中1例为胎盘蜕膜残留，3例为血凝块及破碎内膜组织，5例为子宫内膜炎、坏变组织。无产妇死亡。

3 讨论

3.1 晚期产后出血通常是指分娩结束后24 h至产褥期内发生的子宫大出血［1］。剖宫产术后子宫切口愈合不良出血多发生在产后2～4周。有研究认为剖宫产术后晚期产后出血的诊断时限不应局限于产褥期内，而对术后6周甚至更晚期出现的阴道大量出血也应考虑为剖宫产术所造成的晚期出血［2］。本组资料中10例(占41.2%)出血发生在术后6周以上。因此严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产操作技术，积极有效的防感染措施对降低晚期产后出血的发生显得尤为重要［3］。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产操作技术［4］。

3.2 晚期产后出血主要原因是子宫愈合不良，故重视子宫下段切口位置选择，防止切口向两端撕裂，缝合避免过疏或过密，止血要彻底，避免死腔;因子宫下段切口与阴道近，术前有胎膜早破，产程延长，多次阴道检查，术中应保护切口，尤其术中使用抗生素，有利于预防切口感染。减少切口愈合不良的发生。积极防治妊娠并发症和合并症。重视产后检查胎盘胎膜，要防止残留。子宫切口愈合不良者不应盲目清宫，对胎盘胎膜残留者所致术后晚期出血的应在B超引导下清宫，刮出物送病理，术后给予宫缩剂及抗生素预防感染。出血较多者给予输血及支持疗法［5］。

综上所述，剖宫产术后晚期产后出血是可防可治的，医务人员应该严格掌握手术并发症，最大限度的发挥剖宫产处理难产的作用，积极处理好并发症和合并症，选择好切口位置，促进子宫复旧，注意观察和及时进行有目的检查，早发现早诊断，及时进行处置。对出院患者做好宣教，以便遇到紧急情况及时就诊。

［1］乐杰.妇产科学．第7版.北京:人民卫生出版社，2008:217．

［2］临床产科学编委会.临床产科学．天津:天津科学技术出版社，1994:586-587．

［3］Alexander J，Thomas P.Sanghern for secondy postpartum haemorrhage.Cochrane Database Syst Rev，2002，2(1):2867-2868．

［4］王德智.剖宫产术后晚期出血的诊断与防治．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):396-397．

［5］朱晓霞.剖宫产术后晚期产后出血26例临床分析.中国现代医生，2010，48(16):16-17．