某地区912例转院病例的调查分析

杨顺露 卢加发 徐耀伟

（上海市嘉定区医疗急救中心，上海 201800）

上海市嘉定区常住人口为147.12万人（第六次人口普查数据），有综合性二级医院5家，精神卫生中心1家，一级医院13家，目前除在建的瑞金分院外尚无三级医院。嘉定区中心医院位于嘉定区中心地带，为一家二级甲等综合性医院，配备有核磁共振和CT，是嘉定区诊疗设备最全，综合实力最强的一家综合性医院；安亭医院位于嘉定区西南地区，是一家二级乙等综合性医院，医院配备有CT等基本诊疗设备；南翔医院位于嘉定区南部地区，与上海市区接壤，也是一家二级乙等综合性医院，无CT设备。随着社会经济水平的提高，嘉定区常住人口的不断增长，人们对优质医疗和品牌医疗的需求越来越高，主动要求转院或者因嘉定区内二级医院的医疗水平不能满足患者及家属的需求而转院的病例越来越多。因此研究转院病例的特点，对提高嘉定区的医疗水平提高提供科学依据和参考具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 一般资料

于2010年1月至2011年7月嘉定区医疗急救中心所有转院病例例中随机抽取912例病例，占同期间嘉定区转院病例的47.4%。病例涉及全区各个急救分站点及全区各级别医院，具有一定的代表性。所有入组病例资料要求记录完整，出诊病历资料不完善者不予入组。其中男性例497例，占样本总病例数的54.5%，女性病例415例，占总病例数的45.5%。年龄最小者为刚出生的新生儿，年龄最大者为98岁，平均年龄45.4岁。

1.2 方法

整理转院病例资料，参考相关文献和国际疾病分类的方法（ICD）对转院病例进行分类，统计分析其疾病谱的构成及主要转出和转送医院。疾病分类参考各医院的病史资料，按医院确定的第一诊断进行统计，第二诊断以下不再统计。

2 结 果

2.1 912例转院病例疾病谱分布为神经系统疾病199例（21.8%）；骨科疾病160例（17.5%）；小儿科疾病131例（14.4%）；心血管疾病114例（12.5%）；消化系统疾病60例（6.6%）；呼吸系统51例（5.6%）；普外科疾病51例（5.6%）；妇产科疾病39例（4.3%）；其他疾病59例（6.5%），主要为样本中所占的比例低于3%的病种，包括内分泌疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、五官科疾病，传染性疾病，中毒等；原因待查48例（5.3%），为转出医院没有给出明确诊断，症状待查疾病（表1）。

2.2 912例转院病例中，以二级医院转入三级医院的最多，为664例（72.8%）；其次为二级医院转入二级医院的病例105例（11.5%），再次为一级医院转入二级医院的病例98例（10.7%），所占比例最小的为一级医院转入三级医院的病例为45例（4.9%）（图1）。

图1 转院级别分布图

2.3 嘉定区19家转出医院中，排在前三位的是嘉定区中心医院、南翔医院和安亭医院，三家医院转出的病例总数为608例，占样本转院病例数的66.7%。其中，嘉定区中心医院转出的病例为286例，其排在前六位的病种分别为：骨科84例，占该院转出病例数的29.9%，神经系统疾病69例，占该院转出病例数的24.1%；心血管系统疾病40例，占该院转出病例数的14.0%；小儿科疾病22例，占该院转出病例数的7.7%；呼吸系统疾病19例，占该院转出病例数的14.0%；消化系统疾病17例，占该院转出病例数的5.9%；该院排在前六位的转院病例总和占该院转出病例的87.8%。南翔医院转出病例240例，排在前六位的分别为：神经系统61例（25.4%）；小儿科疾病46例（19.2%）；骨科疾病37例（15.4%）；普外科疾病22例（9.2%）；心血管疾病（8.8%）；呼吸系统疾病11例（4.6%）；该院排在前六位的转院病例总和占该院转出病例的82.5%。安亭医院转出病例82例，排在前六位的分别为：骨科疾病20例（24.4%）；神经系统疾病15例（18.3%）；妇产科疾病9例（11.0%）；心血管疾病9例（11.0%）；儿科疾病9例（11.0%）；消化系统疾病8例（9.8%）；该院排在前六位的转院病例总和占该院转出病例的86.6%。

表1 912例转院病例疾病分布和转院级别分布

2.4 912例转院病例中涉及的转入医院有30多家医院，其中排在前六位的分别为嘉定区中心医院153例（16.8%）；儿童医院121例（13.3%）；第六人民医院87例（9.5%）；长征医院85例（9.3%）；同济医院83（9.1%）；普陀区中心医院45例（4.9%）。排在前六位的转入医院接收的总病例数为574例（62.9%）。

3 讨 论

随着社会经济水平的发展，人们对医疗服务质量和技术水平的要求也越来越高，转院已成为临床中的常见现象[1]，同时也是上海市院前急救模式重要的组成部分。患者需要转院可能主要出于以下三种原因：①现所在医疗机构的医疗资源不足以满足治疗需要；②转送的益处大于转送带来的风险；③患者或其家属要求转送[2]。

从转院病例疾病分以看出，嘉定地区转院的主要病种为神经系统疾病、骨科疾病、小儿科疾病和心血管系统疾病，该四大系统疾病占转院病例的比重均超过10%以上，且该四大系统疾病转院总和占嘉定地区转院病例的66.2%。转院的主要原因可能是：一是嘉定地区各医院对该四大系统疾病的技术力量相对薄弱，或检查治疗设备欠缺；二是患者及家属对嘉定地区医院的治疗技术水平或医疗服务质量存在疑虑；三是上海地区优质医疗资源和品牌医疗资源丰富，患者及家属期望获得更好的医疗服务。最后一种情况也导致了上海市的一些品牌医院如华山医院、中山医院、瑞金医院等医院转入的急诊患者扎堆，使得转送到这些医院的转院患者常常不能及时交接，有些甚至长时间占用急救担架床，内耗了本已有限的院前急救资源，严重影响了本地区院前急救工作的效率。要解决这一矛盾，首先急需建立和完善医疗分级管理制度和医疗保险机构干预制度[3]。以便改变目前现行医疗服务中转诊缺乏统一的标准、程序及监控机制, 造成了患者或医院转诊无序的局面，从而引导转院病员合理、有效、快速、安全地流动。其次，要提高嘉定地区对于该四大系统疾病的治疗水平，提高嘉定区域内医院的知名度或者引进优质品牌医疗资源。这对于减少转院患者，减轻患者及家属转院的经济负担，降低因转院而增加的风险具有重要的现实意义。

本次转院病例调查分析中，可以看出二级医院转入三级医院的病例占大多数，为72.8%，主要因素为一是二级医院的急诊患者最多，大多数患者看急诊都是首选为二级医院；二是嘉定区域内的二级医院的技术力量相对薄弱，对于上述的四大系统疾病的治疗水平相对薄弱，因此从二级医院转出的患者最多。二级医院转入二级医院的主要原因也是因为嘉定地区的几家综合性医院诊疗设备配备不一致，另外二级甲等和二级乙等医院的治疗技术水平也有差距。

对于嘉定地区主要转院病例转出医院的研究，可以看出各自医院转出病例病种以及排名并不完全一致，相应反应出了这三家综合性医院各自技术力量和诊疗设备的差别，如嘉定区中心医院在三家医院中综合实力最强，诊疗设备有核磁共振和CT，设备最完善，安亭医院有CT，南翔医院的诊疗设备最不完善，没有CT。当然也存在入院急诊病种本身存在差异的可能，从而导致其转院病种的不完全一致。三家综合性医院转院病例排在前三位的均有神经系统疾病和骨科疾病，说明神经系统疾病和骨科疾病是这三家医院共有的技术力量相对薄弱或者设备欠缺的地方。因此加强各自医院薄弱科室的建设，在神经系统和骨科方面引进新的技术力量和诊疗设备，对于减少转院病例也具有重要意义。同时区域内的三家医院也可以根据转院疾病谱的差异进行错位式发展，平衡区域内的整体医疗水平。

对转院病例转入医院的调查分析可以看出，主要的转入医院一般都具有一定的地理优势或品牌优势。嘉定区中心医院现在是嘉定区最大的综合性医院，跟嘉定区的其他医院相比，在技术水平和地理位置上都占有先天优势。上海市儿童医院自身的品牌效应，同时也因为整个嘉定地区对于儿科疾病的诊疗技术水平普遍较薄弱，也导致了大量的儿科疾病患儿转送至儿童医院。第六人民医院因其骨科在上海市的品牌优势，以及嘉定区内医院在骨科治疗设备和技术方面的欠缺，导致了大量的骨科患者转入第六人民医院治疗。其他几家医院也是因为其离嘉定区较近的地理优势或自身的品牌优势，使得转入这几家医院的病例相对较多。

综合以上几点可以看出，提高嘉定区各医院的医疗技术水平和医疗服务质量，引进新的技术力量和诊疗设备，或引进品牌医疗资源，如嘉定新城在建的瑞金医院分院，对于减少嘉定区转院病例的数量，减轻患者和家属的转院负担，同时也减少因转院而给患者增加的转院风险具有重要意义。当然，转院作为常见的临床现象，以及某些患者及家属对某些医院偏好，或者某些医院重点建设科室的雄厚的技术力量，或者某些专科疾病有转院的必要，以及医疗资源分布的不平衡性，使转院作为一种临床现象必然长期存在。同时根据转院疾病谱有针对性提高院前急救的转院能力，确保转院患者在转院途中的安全，也具有重要意义。

[1]孙巨成.对急诊转院存在的护理问题的探讨[J].吉林医学,2010,31(26):4577.

[2]井玲,颜祥建,李静,等.城市医疗服务中双向转诊影响因素的探讨[J].中华医院管理杂志,2007,23(11):772.

[3]Holleran R,Rhoades C.Assessing and Treating Sleep Problems in Family Caregivers of Intensive Care Unit Patients[J].Crit Care Nurse,2005, 25 (1): 58-59.