我院静脉药物调配中心不合理医嘱分析*

荆 颖，黄淑萍，王 倩，张永进

(天津市海河医院，天津 300350)

静脉药物调配中心 (pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)的开展为药师干预临床用药，保证病人用药安全提供了良好的平台，本院静脉药物调配中心自2010年2月投入运行以来，对全院14个病区长期医嘱、化疗药临时医嘱和肠外营养(TPN)等静脉用药进行调配，调配药品种类为静脉滴注用药的全品种。药师对用药医嘱进行审核，确保药物相容性和稳定性，将给药错误降至最低，发现不合理医嘱及时通知医生修改，为病人安全合理用药提供保证［1］。笔者对所有不合理医嘱进行汇总分析，为临床安全合理用药提供参考与借鉴。

1 资料与方法

本院静脉药物调配中心自2010年2月—2011年10月18日，调配输液处方近70万张(平均1 100张/d以上)。分析日常工作记录的所有不合理医嘱的信息，参考药品说明书、《新编药物学》及“400种中西药注射剂临床配伍应用检索表”以及相关文献，对静脉输液药物用法用量、配伍禁忌、溶剂选择等进行审核及合理性分析。

干预措施为:打回不合理医嘱并电话通知主管医生修改，拒绝修改的不予配制，通过医、技、护的沟通，保证病人安全合理用药。

2 结果

在近70万张输液调配处方中，发现不合理医嘱496条。

2.1 静脉不合理医嘱具体情况 见表1。

表1 不合理医嘱分类

2.2 各科室不合理医嘱分布 见表2。

表2 各科室不合理医嘱分布

3 分析

3.1 溶媒选择不当 溶酶选择不当有时不仅不能很好地发挥治疗效果，反而使药物失效或发生反应，增加了不良反应的发生率，严重的还会影响患者的生命。典型个例如:①多烯磷脂酰胆碱注射液465 mg+氯化钠注射液250 ml，qd，说明书要求该药必须以无电解质注射液稀释后使用，因为电解质影响药物稳定性。②依托泊苷0.1 g+氯化钠注射液100 ml，说明书中明确提出该药静脉注射浓度要求不超过0.25 mg/ml，应该用500 ml的液体稀释。

中药注射剂多为提取物，成分复杂，有些溶媒选择不当会析出沉淀或影响稳定性，因此在静滴中药注射液时应严格选择说明书规定的溶媒，不能与其他药物同时应用，并且与其他药物连续使用时，应用未加药的液体冲管并维持一段时间。抗菌药多有浓度要求，以达到有效的抑菌或杀菌浓度，应注意选择合适的溶媒，并且某些抗菌药由于生产厂家不同所用溶媒要求也不同，应提起注意。

3.2 配伍不当 典型个例如:①5%葡萄糖注射液500 ml+维生素C注射液0.1 g+胰岛素10 U+氯化钾注射液1.5 g，qd;维生素C具有还原性且显酸性，胰岛素为肽类成分会被维生素C降解失效，应分开使用。②氯化钠注射液500 ml+阿米卡星0.4 g+对氨基水杨酸8 g，qd;阿米卡星与对氨基水杨酸都是抗结核药，两者均有肾毒性和耳毒性，合用会加重不良反应，且对氨基水杨酸的溶媒应为5%葡萄糖500 m l。③注射用水溶性维生素1支+复方氯化钠注射液500 ml，qd，说明书中明确提出溶媒应为不含离子的液体，考虑水溶性维生素与浓氯化钠等富含离子成分的药物合用会使其化学结构改变而活性减弱或消失，不应混合使用。

3.3 用量不当 有部分医嘱用药超量，如用氯化钾超量，会引起血管刺激。因此氯化钾注射液需严格稀释后静滴，稀释至浓度为0.1% ～0.3%。一般500 ml溶液中加入氯化钾不可超过1.5 g，只有低钾严重者，最多可用至10 g［2］或更多，但应严密监测病人的心电图且只能从中心静脉输注以减少刺激。还有一些可能因医生误写或概念不清，造成医嘱用药量低于说明书要求，如奥拉西坦注射液2 g+氯化钠注射液250 ml，qd，应为4 g，qd;多种微量元素4 ml+5%葡萄糖注射液500 ml，qd，应为10 ml;丹参酮注射液40 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd，应为60 ml等;如此应用可能无法达到预期的疗效，还会增加患者经济负担，造成医疗资源的浪费。

3.4 用法不当 有医生将白眉蛇毒血凝酶、血凝酶、蛇毒血凝酶等抗出血药静滴，但浓度稀释后止血效果会受影响。应按要求采取静脉注射，或肌肉、皮下注射的方式给药。

3.5 用药频次不当 甲强龙为激素类药品，依据内源性肾上腺激素分泌周期，宜早晨1次给药或再增加1次晚间减量，以减少对垂体轴的抑制，有医生为输液方便，开成“两组qd”，会造成用药混乱。泮托拉唑为抑酸药，常规用法为qd或 q 12 h，是应对人体的胃酸分泌周期而设定的，若按q 8 h用法，既达不到效果又会造成不必要的浪费。抗菌药物则应根据其各自时间依赖型或浓度依赖型的药动学特性，结合临床患者病情采用合理的给药频次，以达到预期的治疗效果。

3.6 录入错误 这种错误多发生在组分较多的营养袋中，10%氯化钾注射液40 ml录成40 g，丙氨酰谷胺酰胺20 g录成0.2 g，录入两次胰岛素分别为不同剂量，漏录脂肪乳等。这种人为的失误在各个环节都应提高警惕，尽量避免对病人造成损害。

3.7 其他情况 胰岛素和氯化钾均属于高危药品，使用时应高度注意，不经配伍实验随便加入其他药品中混合输注，可能会发生不良反应，应加以避免。有些药品必须稀释后才能输注，如丙氨酰谷胺酰胺、硫酸镁等稀释时有严格的浓度要求，应严格控制，防止造成用药差错。

3.8 科室分布 所有科室均出现了不合理医嘱，个别科室可能与该科室的病源特点与用药习惯有关，医生应该提高安全用药的意识，防止同类的用药错误反复出现。

4 讨论

由于目前药师的医嘱审核工作没有统一的标准，且每位药师把握的尺度也不完全相同，因此本文所列数据可能不完全，但也可以通过本文的汇总分析，对静脉药物调配中心的医嘱合理性有大致的了解，不合理医嘱的出现有很多原因，其一是医生凭经验用药而不仔细阅读说明书，还有就是医生缺乏相应的专业知识，以及医、技、护之间的沟通问题等。药师通过专业的药学知识对临床安全合理用药提出建议，使医师了解了药物的不同浓度、配伍、用法用量对患者治疗的影响，改变了单纯经验用药、传统用药的意识［3］，严格按照药品说明书使用药品，既减少了用药差错，保证了患者用药安全，也保护了自身的权益。药师通过总结编写了溶媒选择表、配伍禁忌表、有浓度要求药品表等，供临床医师开具医嘱时参考，也提高了医生的工作效率。

药师为病人和临床医师提供的药学服务是需要逐步提升和完善的，这就要求药师在具体工作中应不断充实专业知识，提升服务水平，在配液中心审核医嘱的过程中逐步加深细化，从只考虑单组输液的可配伍性到考虑多组输液连续滴注过程中可能发生的配伍禁忌;从单一静脉用药到包括口服用药是否安全合理、有无配伍禁忌［4］;从单纯考虑药品到结合病人的诊断和化验检查指标考虑用药合理性。通过不断的努力，药师一定会逐步提升在医院中的地位，同时为病人和临床提供更加优质的药学服务。

1 宋金波，宋锦飞.静脉药物配置中心对合理用药及临床药师培养的促进作用.药学服务与研究，2006，6(3):222

2 国家药典委员会.化学药物和生物制品卷临床用药须知.北京:化学工业出版社，2005:314－795

3 张宗久.加强药事与临床用药监管，促进药物合理应用.中国药房，2005，16(9):644

4 施燕，徐嵘，霍炎，等.药师依托静脉药物配置中心促进合理用药及其新思路.世界临床药物，2010，31(6):6