彩超引导下选择性深静脉穿刺置管在救治急危重患者中的应用

李建华，谢 敏，粟志华，沈文翔，庞姗姗

（南宁市第一人民医院超声科，广西 南宁 530022）

深静脉穿刺置管广泛应用于内外科危重患者的抢救、血液透析、麻醉、中心静脉压检测等。但盲目的穿刺置管易发生并发症、穿刺置管失败，从而给患者带来不利甚至严重的后果。为提高此类患者深静脉穿刺置管的成功率及安全性，减少并发症的发生。选取2009年5月—2011年10月我院临床预计穿刺较困难或风险较大的急危重患者在彩色多普勒超声引导下进行选择性深静脉穿刺置管，并与无超声定位引导的同类患者进行深静脉穿刺置管对比研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2009年5月—2011年10月我院临床预计穿刺较困难或风险较大的急危重患者90例，紧急行深静脉穿刺置管，年龄 50～85 岁，平均（73.9±18.9）岁。90 例患者随机分成2组，超声引导组和对照组各45例，超声引导组应用彩色多普勒超声诊断仪进行选择性定位实时超声引导深静脉穿刺置管；对照组无超声定位引导，采用传统体表解剖标记定位行穿刺置管。选取对象标准：预计深静脉穿刺较困难的患者，包括患者曾经接受多次颈内静脉、股静脉穿刺置管或发生穿刺置管失败等；患者病情严重，不能平卧；颈部短或比较肥胖的患者。

1.2 仪器及方法

彩色多普勒超声引导组应用Philips HD 7、Philips HD 11彩色多普勒超声诊断仪，使用高频探头、低频探头，频率为5～12 MHz、2～5 MHz。先了解穿刺静脉的走行、 管腔形态、内径、管壁回声及距体表深度、管腔内回声、血流充盈情况、血流方向、与毗邻动脉位置关系、周围组织情况等，了解是否存在血栓、炎症、血管变异等情况，以便于选择及改变穿刺部位。操作过程：因患者病情紧急危重，体位为平卧位，若患者呼吸困难不能平卧必要时采取坐位或半卧位。行颈内静脉穿刺置管，患者需去枕平卧，头部转向置管部位的对侧；行股静脉穿刺置管，需充分暴露腹股沟区。穿刺消毒前超声对穿刺的血管采用十字交叉定位法作初步定位，确定最佳穿刺点及穿刺角度和深度，后用记号笔作好相应的记号，常规消毒、铺巾，2%的利多卡因局麻后，将穿刺针在包裹好消毒护套的探头实时引导下进针，超声显示屏上显示穿刺针尖突破血管壁刺入静脉管腔内，见回血抽出暗红色静脉血后，沿穿刺针放入导丝，静脉管腔内见导丝回声，退出穿刺针，彩色多普勒超声实时监测将留置导管沿着导丝送入血管腔内全过程，后抽出导丝，注入肝素盐水封管待用，用丝线将导管与皮肤缝合固定。对照组无超声定位引导，采用传统体表解剖标记定位行深静脉穿刺置管。

1.3 观察指标

①穿刺置管时间；②穿刺置管的一次成功率；③穿刺置管的并发症：误穿入动脉形成血肿、动静脉瘘、置管位置错误、血胸、气胸、血栓形成等。

1.4 统计学方法

统计资料采用SPSS 13.0统计软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

彩色多普勒超声诊断仪定位实时引导穿刺置管时间少于对照组（P<0.01）；实时超声引导穿刺置管一次成功率明显高于对照组（P<0.01）；并发症发生率低于对照组（P<0.05）（表1）。45例超声引导组中高频超声横切引导颈内静脉穿刺针突破静脉管壁、高频及低频超声横切引导颈内静脉穿刺针穿入静脉管腔内、高频纵切超声引导颈内静脉及股静脉穿刺置管针穿入静脉管腔内的声像图表现见图1～5。

3 讨论

应用传统的方法进行深静脉穿刺，通常靠体表解剖标记定位行穿刺置管，其成功率依赖于操作者的经验。对于深静脉解剖上存在变异（如颈内静脉、股静脉存在一定的变异率，据Oguzkurt等[1]报道右侧颈内静脉变异率约为18%，左侧约为16%），在急危重患者中多伴有全身水肿、呼吸困难、不能平卧、休克等，或同时存在肥胖短颈、颈部及下肢活动受限等，这些均可导致深静脉穿刺时体表定位困难，用传统体表解剖标记法定位，难以确定穿刺点、穿刺深度、穿刺角度，置管过程中容易发生血肿、动静脉瘘、血胸、气胸、血栓形成、周围神经淋巴管及气管损伤等并发症，甚至危及生命[2]，同时存在穿刺置管时间延长、置管失败等。因此，对于急危重患者临床医师需要行深静脉穿刺置管，然而置管难度及风险较大，该如何提高穿刺成功率、缩短穿刺时间、减少并发症的发生，是临床医师需解决的难题。国内外学者进行了相关的研究[3-6]，结果显示，超声引导下行深静脉穿刺置管能缩短操作时间，成功率明显高于传统的盲穿法，其并发症的发生率则显著低于盲穿法。

表1 选择性深静脉穿刺置管时间、成功率及并发症发生率比较（）

表1 选择性深静脉穿刺置管时间、成功率及并发症发生率比较（）

注：与对照组比较，1：P＜0.01；2：P＜0.01；3：P＜0.05。

穿刺部位 例数 穿刺置管时间（s，） 一次穿刺成功率（%） 并发症（%）超声引导组对照组颈内静脉 37 98.6±35.81 36（97.3）2 0（0）3股静脉 8 105.6±46.81 8（100）2 0（0）3颈内静脉 40 436.7±158.8 20（54） 5（12.5）股静脉 5 536.6±198.5 2（40） 1（20）

应用彩色多普勒超声能准确清楚地显示深静脉的走行、管腔形态、内径、管壁回声及距体表深度、管腔内回声、血流充盈情况、血流方向、与毗邻动脉位置关系、周围组织情况，是否存在血栓、炎症、血管变异等情况。在救治急危重患者中，因有些重病患者曾经接受过多次穿刺置管，存在血管损伤、栓塞、管腔不畅、血管塌陷、管壁增厚、炎症等不宜再次穿刺，为争取时间，在紧急救治患者的情况下，我们采取选择性深静脉穿刺置管，应用彩色多普勒超声选取易于穿刺置管的深静脉，如健侧的颈内静脉、股静脉等。彩色多普勒超声可为临床医师选择适合的目标静脉，及时改变穿刺部位，同时也可在床旁进行实时超声定位引导穿刺。本研究结果表明，在救治急危重患者中应用彩色多普勒超声引导下选择性深静脉穿刺置管明显提高了穿刺的成功率、缩短穿刺时间、降低并发症的发生。超声引导穿刺时，我们采用两种方法实时监测引导：①探头的超声声束平面垂直于穿刺静脉管腔的横断面，显示血管的横切面，线阵探头位于穿刺针上方，实时监测穿刺进针。优点是有利于操作者及引导者更清楚的实时了解静脉与毗邻动脉及周围组织的关系，以便穿刺时避开动脉选取穿刺静脉的中心位置。缺点是对操作者及超声引导者配合默契程度要求较高，超声引导者持探头摆动角度要与操作者进针速度同步进行，方能全程监测穿刺针进针的位置，确保穿刺针在静脉管腔内，而不至于误穿入动脉及损伤周围组织。②探头的超声声束平面垂直于穿刺静脉管腔的长轴，显示血管的纵切面，线阵探头位于穿刺针上方，实时监测穿刺进针。优点是有利于清楚的显示穿刺针进针角度及进针深度，以便穿刺针穿破静脉前壁时而不至于误伤后壁。缺点是对于穿刺静脉与毗邻动脉呈左右关系时，仅能显示静脉管腔的长轴切面，不利于实时显示毗邻动脉。我们认为根据患者病情、体位、深静脉情况将上述两种方法联合能更好的实时监测引导深静脉穿刺置管。超声引导穿刺过程中需注意：①穿刺进针前行彩色多普勒超声定位，选择适当的进针角度及深度；②实时引导进针时避免垂直进针，穿刺针与静脉管腔长轴呈30°～45°，针尖斜面朝上，以免导丝碰到静脉后壁而团曲，从而影响套管的穿入；③穿刺置管后需再次检查置管情况是否良好。

彩色多普勒超声能准确显示深静脉的走行、管腔形态、内径、管壁回声及距体表深度、管腔内回声、血流充盈情况、血流方向、与毗邻动脉位置关系、周围组织情况等，明显提高穿刺置管的成功率及安全性，缩短穿刺时间，降低并发症的发生率。应用彩色多普勒超声引导下选择性深静脉穿刺置管在救治急危重患者中具有重要的临床应用价值。

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