重度慢性放射性膀胱炎的彩色多普勒超声诊断与分型

赵联霞，项尖尖

（1.金华文荣医院超声科，浙江 金华 321017；2.浙江大学附属第一医院超声科，浙江 杭州 310003）

放射性膀胱炎是盆腔恶性肿瘤放射治疗时，膀胱局部遭受放射性损伤而发生的放疗晚期的并发症，临床发病率不高，文献报道一般不超过5%，绝大多数学者认为它的发病率为1%～2%[7]。临床上以重度慢性放射性膀胱炎为主。收集浙江大学附属第一医院2000年2月—2011年5月经手术、膀胱镜及病理检查证实的重度慢性放射性膀胱炎患者32例。本研究将其彩色多普勒超声分型诊断结果总结分析如下，以探讨彩色多普勒超声对重度慢性放射性膀胱炎的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本组患者32例，年龄27～81岁，平均48.7岁，男11例，女21例。其中宫颈癌13例、卵巢癌6例、直肠癌8例、前列腺癌2例、盆腔恶性淋巴瘤3例。均接受X线加正电子放射性照射，累计照射量25～80 Gy，平均照射量52.8 Gy，照射时间4～12周，平均7.4周，照射后随访6～54月，平均32.4月。32例患者盆腔放疗前及此次就诊前均行超声或CT检查，未发现膀胱内异常病灶。就诊时全部患者均发现肉眼血尿，24例患者伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难。32例患者均经膀胱镜活检或手术病理检查证实。

1.2 仪器和方法

使用 Sequoia 512、Hp 5500和 Toshiba 8000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。患者按常规充盈膀胱，检查时取仰卧位，于耻骨联合上方多方位扫查膀胱，发现病灶后详细记录病灶的位置、范围、回声、与膀胱壁各层次的关系。然后用彩色多普勒血流显像（CDFI）及能量多普勒（CDE）观察病灶及其周边组织的血流情况，并用脉冲多普勒（PWD）测频谱进行记录。部分患者测量残余尿量。

2 结果

本组32例放射性膀胱炎误诊为膀胱肿瘤3例，误诊为腺性膀胱炎2例，误诊为神经源性膀胱炎1例，误诊为结核性膀胱炎1例，超声诊断符合率为78.1%（25/32例）。

总结本组32例重度慢性放射性膀胱炎的二维及彩色多普勒超声声像图表现，并结合膀胱镜活检或手术病理特点，我们将本组声像图表现分为3种类型。

Ⅰ型：局灶性增厚型（图1）。共18例，其中2例误诊为腺性膀胱炎。声像图表现：膀胱内壁局限性增生呈扁平状增厚、隆起，内部呈疏松的中低回声，边界清楚，基底宽大，表面凹凸不平，周围膀胱壁层次分界尚清晰。6例患者膀胱内可探及随体位改变而移动的凝血块回声。本型中病变位于膀胱后壁11例，位于膀胱三角区和颈口5例，位于膀胱侧壁2例。CDFI及CDE显示病变处血流信号稀少。

Ⅱ型：结节型（图2）。共7例，其中误诊为膀胱肿瘤3例。声像图表现：膀胱内壁局部增生呈结节状、团块状或乳头状突向膀胱腔内，内部呈实质性中强回声，边缘不规则，基底宽大，膀胱壁层次结构尚清楚，周围膀胱壁增厚。3例膀胱内尿液透声差，可见棉絮状或云雾状漂浮样回声。本型中病变位于膀胱后壁4例，位于膀胱三角区和颈口3例。CDFI及CDE于结节基底部可见星点状或短棒状血流信号，PWD测及的频谱以静脉频谱为主，偶见动脉频谱，动脉频谱的最高流速（Vmax）为 9～32 cm/s，平均 17.5 cm/s，阻力指数（RI）为 0.58～0.82，平均 0.71。

Ⅲ型：弥漫增厚型（图3）。共7例，其中1例误诊为神经源性膀胱炎，1例误诊为结核性膀胱炎。声像图表现：膀胱形态失常，膀胱壁呈节段性或弥漫性增厚，膀胱壁厚度为4.5～32 mm，平均16 mm，膀胱腔缩小，黏膜表面高低不平，有时可见乳头状小突起，黏膜下层次结构辨认不清，膀胱外壁强回声连续性完整。3例患者膀胱内探及血凝块回声。本型中6例伴双侧肾积水，4例残余尿量>50 mL。CDFI示膀胱壁血流信号丰富，多从黏膜底部穿入，呈细线状，以静脉血流频谱多见，偶见动脉频谱，Vmax 为 14～45 cm/s，平均 28.4 cm/s，RI为0.52～0.85，平均 0.74。

3 讨论

子宫颈癌、前列腺癌、直肠癌及膀胱癌等盆腔恶性肿瘤放射治疗后，可引起不同程度的急、慢性放射性膀胱炎，它的发生与放射剂量、放射持续时间直接相关。多数学者认为，膀胱组织对放射线的耐受量为TD5/5 60 Gy[4]，超过此量即易发生放射性膀胱炎。在我国，放射性膀胱炎最常见于子宫颈癌接受放射治疗的患者，其发生率为2.1%～8.5%[4]。临床发病时间差异性较大，一般发生在放疗后6月～10年，最长可达20余年，多数在放射治疗后2～3年[4]。临床上最多见的类型是重度慢性放射性膀胱炎，临床主要表现为持续或反复、难以控制的肉眼血尿及镜下血尿，多伴发尿频、尿急、尿痛，排尿困难，甚至急性尿潴留，可见不同程度的失血性贫血[5]。病变主要位于膀胱后壁和三角区附近（本组23/32例），是因为其靠近照射部位及血液供应少[4]。其病理改变主要是移行上皮脱落、黏膜溃疡、固有层内急性炎症反应、病变晚期可有膀胱壁纤维化。另有报道其病理表现是因为放疗后尿路上皮广泛糜烂缺血，甚至深达肌层，其机制目前尚不清楚。显微镜下出现移行上皮中重度增生，结构紊乱，甚至出现局灶性鳞状上皮化生，膀胱镜检查可发现炎性假瘤。随着病情不断发展，即出现膀胱壁出血或硬化，膀胱颈硬化致排尿功能障碍，输尿管硬化致输尿管蠕动功能减弱，导致一系列泌尿系梗阻的症状[1]。重度慢性放射性膀胱炎需与膀胱壁增厚性疾病相鉴别。①腺性膀胱炎与局灶性增厚型重度慢性放射性膀胱炎同属膀胱黏膜的特异性炎症，均以黏膜局灶性增厚为主，声像图表现亦很相似。腺性膀胱炎病变可弥漫整个膀胱，其病灶内可见小囊状无回声暗区的特征性表现，黏膜表面较光整，也可在局部形成结节状或乳头状团块，病变仅限于黏膜；而放射性膀胱炎病变主要累及三角区，隆起处呈较疏松的中低水平均匀回声，黏膜表面毛糙[2]。②结节型重度慢性放射性膀胱炎其实质是一种炎性假瘤，它在膀胱镜下表现和声像图表现都与膀胱肿瘤极为相似，超声易误诊。除了明确的放疗史外，本病和膀胱肿瘤在声像图表现上有以下区别：A.膀胱肿瘤好发于膀胱侧壁和三角区，而放射性膀胱炎多在膀胱后壁和三角区附近。B.膀胱肿瘤多数呈菜花状，呈较致密的强回声团块，边缘常有斑片状高回声附着，肿瘤以各个侧壁多发；放射性膀胱炎的结节形态常不规则，多为回声较疏松的中低水平均匀回声，表面凹凸不平，病灶多为单发，也可多发。C.膀胱肿瘤由于浸润性生长，其基底与膀胱壁层次分界不清，结构紊乱，有的膀胱肌层连续性中断，甚至可突破膀胱外壁；放射性膀胱炎的结节基底宽大，外壁连续性完整，膀胱壁无浸润破坏，膀胱壁层次结构可辨，黏膜下层和肌层分界清楚，结节周围膀胱壁常增厚。D.CDFI和CDE示膀胱肿瘤血供丰富，血管常呈树枝状分布，以低阻高速动脉频谱为主；放射性膀胱炎结节的血流信号稀少，多呈星点状或短棒状，分布散乱，以静脉频谱为主，偶尔测到动脉频谱呈低速高阻型。E.重度慢性放射性膀胱炎的膀胱三角区后及侧壁可见小结节状改变，经福尔马林等药物灌注治疗，在1～2周后复查可见结节变小、变少，血供减少，则可排除膀胱肿瘤[2]。③神经源性膀胱炎是由于中枢或周围神经系统损害所引起的下尿路储尿、排尿功能障碍，它多有外伤或手术损伤史，因长期尿潴留，尿液成份刺激膀胱黏膜引起膀胱壁弥漫性增生肥厚。声像图上神经源性膀胱炎和弥漫增厚型重度放射性膀胱炎的鉴别在于其膀胱腔往往扩大，张力增高，膀胱壁上可见大量纵横交错的肌小梁形成，残余尿量明显增加。④结核性膀胱炎和弥漫增厚型重度慢性放射性膀胱炎在声像图上表现非常相似，但除了病史以外，前者膀胱壁明显增厚，膀胱容积明显减少，有时可见强回声斑附着，尿液中有较粗大的密集光点。结核性膀胱炎往往合并泌尿系统其他部位的结核征象，可做为鉴别诊断的重要依据之一[2]。

综上所述，通过对重度慢性放射性膀胱炎的彩色多普勒超声声像图分型，加深了我们对本病的认识，显示了彩色多普勒超声对本病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。

[1]周家发，李跟亮.慢性放射性膀胱炎致泌尿系梗阻的外科治疗[J].山西职工医学院学报，2008，18（4）：129-130.

[2]来永飞，李旭霞，诸纪明，等.重度慢性放射性膀胱炎超声表现的探讨[J]. 中国超声诊断杂志，2005，6（3）：46-47.

[3]赵振理，孙光，王靖宇，等.放射性膀胱炎出血患者44例治疗体会[J]. 中国综合临床，2005，21（6）：536-538.

[4]陈辑，丁克家.出血性放射性膀胱炎[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（2）：121-123.

[5]金玉珂，吴镇凤，刘丽波，等.放射性膀胱疾病的临床观察[J].中华放射医学与防护杂志，2004，24（1）：40-42.

[6]程远合，高中伟，任小强.肾盂内灌注福尔马林治疗晚期肾癌顽固性血尿[J]. 医师进修杂志，2005，28（1）：37.

[7]须霆，汪仪俊，杨尔炘.放射性膀胱炎的外科治疗体会[J].现代医学，2004，32（5）：330-331.

[8]郝刚跃，许纯孝.出血性放射性膀胱炎的高压氧治疗[J].国外医学：泌尿系统分册，2001，21（1）：12-14.