侧位内括约肌切除术治疗陈旧性肛裂187例临床观察

施捷金杰

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院中医外科，上海 202150)

肛裂是常见的肛周疾病。Ⅲ、Ⅳ期肛裂以手术为主。但传统的后位内括约肌切除术，由于切口大，术后疼痛剧烈、愈合时间长、易出血及术后手术瘢痕增大而影响肛门功能［1］。2010-01—2011-08，我们采用侧位内括约肌切除术治疗陈旧性肛裂94例，并与传统后位内括约肌切除术治疗93例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 参照《上海市中医病证诊疗常规》确诊［2］。①病程在6周以上，符合Ⅲ、Ⅳ期肛裂诊断。②血常规、肝肾功能、空腹血糖、凝血酶原时间及部分凝血酶原时间检查正常。

1.1.2 排除标准 ①合并痔疮、肛瘘、肛周脓肿;②伴循环系统、造血系统、消化系统等重要脏器严重疾病者;③严重过敏、凝血功能障碍、结核、克罗恩病及溃疡性结肠炎患者;④直结肠恶性肿瘤患者。

1.2 一般资料 全部187例均为我院中医外科住院患者，随机分为2组。治疗组94例，男39例，女55例;年龄20～59岁，平均(41.19±11.48)岁;病程1.5 ～5.5年，平均(4.18±1.34)年;Ⅲ期肛裂40例，Ⅳ期肛裂54例。对照组93例，男 32例，女 61例;年龄 18～63岁，平均(40.58 ±9.01)岁;病程 1.0 ～6.4年，平均(4.15 ±1.34)年;Ⅲ期肛裂42例，Ⅳ期肛裂51例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均于手术前晚19:00予恒康正清(江西恒康药业有限公司，国药准字H20020031)冲服。术中取截石位，碘伏肛周消毒，2%利多卡因肛周菱形注射，待肛门松弛后肛管消毒。

1.3.1 治疗组 ①双手示指伸入肛管沿截石位3、9点方向背向做扩肛，使裂口扩大，纤维增生组织断裂，渗出鲜血。②选择截石位9点距离肛缘1.5 cm处做长约1 cm的放射状切口，右手示指伸入肛管触及括约肌间沟时，左手持直血管钳从切口处延皮下伸入，钝性分离内括约肌至括约肌间沟处，夹持内括约肌并拉至切口外切断，侧切口间断缝合数针。③如肛门裂口处有皮赘或肥大肛乳头时予以切除。

1.3.2 对照组 患者使用后位内括约肌切除术。扩肛后自肛裂两侧切开皮层，从截石位6点肛外1.5 cm处至齿线上0.3 cm处，底部宽0.5 cm。用组织钳提起底边切口的皮肤，向上分离皮下坚硬的栉膜带纤维。哨兵痔和肥大肛乳头一并切除。

2组术后处理相同，均用头孢噻吩钠静脉滴注72 h预防感染，手术当日流质饮食，第2 d起进普食，伤口便后用1∶5 000高锰酸钾稀释溶液坐浴，伤口每日换药，术后3～4 d侧切口缝线拆除。

1.4 观察指标 ①术后疼痛、渗液量、便血、水肿及尿潴溜情况;②愈合时间;③肛门功能评价。疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)［3］，水肿、便血、渗液量、尿潴留判定标准参照文献［4］。肛门功能评级计分标准参照文献［5］。

1.5 疗效标准 治愈:症状、体征消失，伤口及时愈合;好转:症状、体征改善，伤口愈合延迟;无效:症状、体征均无变化或伤口不愈［2］。

1.6 统计学方法 应用Microsoft公司的 Excel软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组 94例，治愈82例(87.23%)，好转 12 例(12.77%)，总有效率 100%;对照组93例，治愈70 例(75.27%)，好转23 例(24.73%)，总有效率100%。2组治愈率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组愈合时间比较 治疗组愈合时间为(10.36±2.21)d，对照组愈合时间为(15.74 ±3.19)d，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 2组术后各时间点症状得分情况 见图1。

由图1可见，术后分别记录24 h、7 d症状总得分比较，治疗组均低于对照组(P＜0.05)，随着时间的推移至术后14 d时2组症状总得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 2组术后6周肛门功能评分比较 见表2。

表2 2组术后6周肛门功能评分比较分，±s

表2 2组术后6周肛门功能评分比较分，±s

与对照组比较，*P ＜0.01

组 别 n 感觉 闭合 控便治疗组 94 1.09 ±0.20* 0.95 ±0.18* 1.04 ±0.15*对照组93 1.53 ±0.23 1.97 ±0.15 1.62 ±0.27

由表2可见，2组术后6周肛门功能(感觉、闭合、控便)评分比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组肛门功能明显优于对照组。

3 讨论

肛裂是肛周常见疾病，其本质是缺血性溃疡［6］，而发病的主要原因是内括约肌痉挛［7］。陈旧性肛裂仍需要手术治疗。其手术方法有多种，目前临床上多以内括约肌切断术为主［8］，其目的是缓解肛门内括约肌痉挛，改善局部血供，促进肛裂创面愈合。

传统后位内括约肌切除术选择切断肛管后位括约肌及周围组织，术后在改善便时肛门疼痛，减少肛裂引起的便血和缓解因肛裂导致的便秘方面取得了很好的效果。但该术式手术创伤大，术后创面疼痛等术后症状明显，给患者恢复带来不小的困扰。而且由于肛管后位血供较差，排便时又承受了较大的张力等因素不利于伤口愈合［9］。愈合后常因手术部位留有较大的瘢痕并形成瘢痕沟而影响肛门闭合功能。

手术的微创化是外科学发展的方向［10］。我们所在肛肠科顺应学科发展趋势，在治疗陈旧性肛裂时越来越多地选择侧位内括约肌切除术。首先本术式选择截石位9点处的内括约肌进行切除，避开了母痔血管区，从而能防止术后皮下血肿的发生。在观察的治疗组病例中无一例发生皮下血肿，可见该手术方式的安全性。术中将肛缘至括约肌间沟部的内括约肌一并切除，能防止便时内括约肌痉挛，改善了便时肛门疼痛的症状。本研究中治疗组治愈率87.23%，较对照组75.27%的治愈率有明显优势(P＜0.05)。可见侧位内括约切除术是有效的治疗陈旧性肛裂的手术方式。

术后疼痛是由粪便、渗液刺激创面及排便时创面受到扩张牵拉引起的。本术式在皮下切断内括约肌并缝合侧切口，减少手术损伤范围，能有效避免了粪便等污物的刺激而减轻术后疼痛。而较小的手术创面也减少了渗液和伤口水肿，因此治疗组在术后24 h和术后7 d的症状评分均优于对照组。

治疗组切口选择在截石位9点，且术中对手术切口进行缝合，减小对伤口的影响。而后位内括约肌切除术的伤口位置在肛门张力最大的部位，且该处血供较少，故对照组手术愈合时间较治疗组明显延长。

侧位内括约肌切除术进行时应注意无菌操作，防止侧切口感染，若一旦发现有感染则应立即开放侧切口并使其引流通畅以免引起更大的感染。做侧切口及切断内括约肌时应充分止血，避免术后引起皮下血肿。钝性分离内括约肌时要用左示指在肛管内做定位引导，保证能有效的切除内括约肌组织，并在切除后扩肛能让病理性栉膜带充分断裂。

总之，侧位内括约肌切除术能安全、有效的治疗陈旧性肛裂的同时，又能缩小创面，减轻术后伤口疼痛、渗液和出血，缩短伤口愈合时间，更大限度地保护肛门功能，为治疗陈旧性肛裂提供了一个更安全、高效的方法，是微创理念在治疗肛裂中的一次实践。

［1］王振宜，刘华，孙建华，等.肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂的前瞻性多中心随机对照试验［J］.中西医结合学报，2011，9(4):402-409.

［2］刘国华，张明岛.上海市中医病证诊疗常规［M］.2版.上海:上海中医药大学出版社，2003:328.

［3］Langley GB，Sheppeard H.The visual analogue scale:Its use in pain measurement［J］.Rheumatol Int，1984，5(4):145-148.

［4］傅传刚，杨巍，孙建华，等.草木犀流浸液片剂减轻肛门直肠术后水肿疼痛出血的临床研究［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7(1):45-48.

［5］Sungurtekin U，Sungurtekin H，Kabay，et al.Anocutanecus VY Advance-men，flap for the Treatment of Complex Perianal Fistula［J］.Dis colon Rectum，2004，47(12):2178-2183.

［6］张东铭.肛裂的现代概念［J］.中国肛肠病杂志，2001，21(9):29-32.

［7］Lund JN，Scholefied JH.Eetiology and treatment of anal fissure［J］.Br J Surg，1996，83(10):1335-1344.

［8］王振宜.开放式和闭合式侧方内括约肌切开术治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究［J］.中国实用外科杂志，2004，24(12):726.

［9］彭亚平，韩加刚，杨新庆.肛裂的研究和治疗进展［J］.中国临床医生，2011，39(4):9-11.

［10］黄志强.微创外科无处不在:祝贺《中国微创外科杂志》创刊10 周年［J］.中华微创外科杂志，2011，11(1):1.