药物联合护理干预措施预防治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进临床观察

朱云霞

(上海市闸北区市北医院血透室，上海 200125)

维持性血液透析患者普遍存在矿物质和骨代谢紊乱，维持合适的钙、磷代谢平衡和甲状旁腺激素水平对于提高血液透析患者生活质量及降低死亡率具有重要意义［1］。2006-10—2008-04，我们采用阿法骨化醇软胶囊与碳酸钙片联合护理干预措施预防治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进41例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部41例均为我院血透室尿毒症维持性血液透析患者。男27例，女14例;年龄19～65岁，平均(51.8 ±11.5)岁;透析时间12～76个月，平均(51.29 ±21.34)个月;原发病为慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病3例，高血压肾病5例，多囊肾1例;使用德国贝朗Dialog血液透析机，醋酸膜空心纤维透析器，标准碳酸盐透析，血流量平均250～270 mL/min，超滤量500～4 000 mL，平均2 000 mL，每周透析2 ～3 次，每次4.0 ～4.5 h。全部患者治疗前均停用维生素D制剂4周以上。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 治疗前检测全段甲状旁腺激素水平，按照“活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)”［2］要求给予阿法骨化醇胶丸(南通华山药业有限公司，国药准字H20000065)小剂量维持治疗或冲击治疗：当免疫活性甲状旁腺素(iPTH)在150～500 ng/L之间给予阿法骨化醇软胶囊0.25 μg，每日1次口服，4周后iPTH仍无下降或达到目标范围则给予大剂量冲击治疗;当iPTH＞500 ng/L时给予阿法骨化醇软胶囊2 μg，每周2次口服。所有患者每日餐中嚼服碳酸钙片(珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H44024255)3 g，使用含钙浓度为1.5 mmol/L的透析液，发生透析后高钙血症时的改用含钙浓度1.25 mmol/L的透析液。

1.2.2 护理措施

1.2.2.1 一般护理 维持一个相对正常的iPTH水平对血液透析患者来说是一个漫长的治疗过程，需要频繁监测iPTH及血清钙、磷水平，药物剂量也要根据检验结果来及时调整，因此患者的治疗依从性很重要。在治疗前要使患者充分认识到甲状旁腺功能亢进及钙、磷代谢紊乱对机体的危害，讲解治疗的方法及步骤，以及治疗的获益情况，消除心理顾虑，使患者对治疗充满信心，让患者积极参与配合治疗。

1.2.2.2 饮食护理 降低血磷可以避免冲击治疗过程中特别是治疗初期肠道吸收钙、磷增加引起异位性钙化加重骨骼疼痛的症状，血液透析患者血磷水平应保持1.13～1.78 mmol/L(3.5 ～5.5 mg/dL)［3］。磷是蛋白质的重要组成部分，可通过限制蛋白质饮食来减少磷的摄入，但过度限制蛋白质饮食又易导致营养不良，所以要在患者日常食用的饮食中找出最低含磷比例的蛋白质食物，指导患者合理饮食，每日食用优质蛋白 ＜0.4～0.6 g/kg，磷的摄入量＜2.0 g。若血磷浓度仍较高(＞2.01 mmol/L)，可服用磷结合剂，如氢氧化铝凝胶等。

1.2.2.3 冲击过程中的护理 定时测血压、脉搏，仔细观察治疗过程中的各种反应。观察患者疲乏、无力、骨骼疼痛改善的时间及程度;治疗后每周了解患者日常生活中发生疲劳、无力的时间和程度;观察骨骼疼痛改善时间;每日测四肢肌力、肌张力，并详细记录。由于碳酸钙片是通过结合食物中的磷来降低血磷，因此指导患者碳酸钙片宜在进食过程中服用，当某一餐中蛋白质摄入较多时应适当增加碳酸钙片的用量。阿法骨化醇软胶囊治疗可导致高钙血症，特别是容易出现透析后高钙血症［4］。因此，透析过程中护士要严密观察患者有无恶心、呕吐、痉挛、全身发热、烧灼感、血压升高或头痛等高血钙症状，每4周测血钙、磷浓度1次，对血钙明显升高者应及时降低透析液钙离子浓度。

1.3 观察指标 治疗20周后观察比较患者治疗前后iPTH、钙、磷离子浓度及钙磷乘积变化。

1.4 统计方法 应用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

2.1 治疗前后iPTH、钙、磷离子浓度及钙磷乘积变化比较 见表1。

表1 治疗前后iPTH、钙、磷离子浓度及钙磷乘积变化比较

由表1可见，本组治疗前后iPTH、钙、磷离子浓度及钙磷乘积变化比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 钙浓度监测 全部41例治疗前均使用钙浓度为1.5 mmol/L透析液，无透析后高血钙，治疗过程中14例出现透析后高钙血症，改用含钙浓度为1.25 mmol/L的透析液后，12例血钙恢复正常水平，另有2例透析前后血钙浓度均高于正常而退出。

3 讨论

血液透析患者几乎都存在不同程度的钙、磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进，研究发现，血液透析患者iPTH平均值是481 ng/L，当iPTH水平＞600 ng/L时，死亡率显著增加［5］。阿法骨化醇软胶囊治疗的主要并发症是高血钙，特别是同时服用含钙的磷结合剂时，更易导致血钙升高，服用碳酸钙片后血磷平均水平下降较明显，在一定程度上可以预防甲状旁腺功能亢进，但是治疗后钙磷乘积较治疗前升高(P＜0.05)，应引起临床重视。维持性血液透析治疗是一个长期的过程，易使患者产生悲观厌世情绪，因此在与患者长期接触时，要经常耐心细致地与患者沟通，及时了解患者的精神心理状况，掌握病情变化，了解患者饮食情况及用药反应，通过对患者给予精神心理上的疏导和生活上的照顾，增强患者的依从性，主动配合治疗，提高患者自我管理能力，提高临床疗效，改善患者生活质量。本研究结果显示，采用阿法骨化醇软胶囊与碳酸钙片联合护理干预措施预防治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进临床疗效确切，可以显著降低患者iPTH及血磷水平，升高血钙水平，稳定患者病情，值得临床借鉴参考。

［1］时艳霞，肖美芳，朱海萍.维持性血液透析患者生存质量研究现状［J］.护理学报，2011，18(12B)：5-7.

［2］《活性维生素D的合理应用》专家协作组.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)［J］.中华肾脏病杂志，2005，21(11)：698-699.

［3］美国NKF-K/DOQI工作组.慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ［M］.王海燕，王梅译.北京：人民卫生出版社，2005：347.

［4］伍锦泉，李汉桐.阿法骨化醇片对慢性尿毒症病人血清钙磷及甲状旁腺激素的影响［J］.中华肾脏病杂志，1998，14(4)：239.

［5］Slinin Y，Foley RN，Collins AJ.Calcium，phosphorus，parathyroid hormoe，and cardiovascular disease in hemodialysis patients：the USRDS waves 1，3，and 4 study［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(6)：1788-1793.