扩髓交锁髓内钉配合中药内服外敷治疗胫腓骨骨折30例疗效观察

张伟刚 蒋 铭 朱 剑 徐 锋

(南京中医药大学附属昆山中医医院创伤骨科，江苏 昆山 215300)

胫腓骨骨折是临床上较常见的骨折。2009-01—2011-10，我们采用扩髓交锁髓内钉配合中药内服外敷治疗胫腓骨骨折30例，并与常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院创伤骨科住院患者，随机分为2组。治疗组30例，男21例，女9例;年龄19～64 岁，平均(42.3 ±2.7)岁;开放性骨折8例，按 Gustilo分类［1］：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例;受伤至入院前时间1～19 h，平均(3.9±0.7)h。对照组 30例，男 23例，女 7例;年龄21～65岁，平均(41.8±2.6)岁;开放性骨折 7例，Gustilo分类：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例;受伤至入院前时间1～17 h，平均(4.3±0.8)h。2组一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中胫腓骨骨干骨折及开放性骨折确诊［2］。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 入院后患肢行跟骨牵引，开放性骨折行清创缝合术，同时积极治疗头胸腹部等其他部位损伤。期间开放性骨折常规抗感染治疗。患者生命体征平稳、肢体肿胀减退、软组织条件允许后行手术治疗，记录术前时间。

手术方法：采用创生医疗器械(中国)有限公司生产的胫骨交锁钉。术中采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，屈髋45°，膝关节屈曲90°，取髌韧带内缘纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织，精确定位胫骨“斜坡”，以三棱锥从斜坡中点呈弧形轨迹打通平台松质骨而直达髓腔。以金属导针经髓腔插入远端髓腔，扩髓后选用相应髓内钉插入髓腔，其末端平胫骨粗隆。安装锁钉瞄准器，各拧入2枚近远端交锁钉，其中近侧钉至少距离骨折线3～4 cm。对于横断型骨折及分离移位明显的斜形骨折安装近端瞄准器前先主钉向近端回敲数下。腓骨骨折一般不处理，但对于腓骨下1/3有移位的骨折，行切开复位1/3管形或重建钢板内固定术;对于移位明显的中段的腓骨骨折或胫骨粉碎性骨折，予腓骨髓腔内钢针固定。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上入院后予自拟术前方行气活血消肿治疗。药物组成：当归15 g，川芎6 g，黄芩10 g，生地黄10 g，红花10 g，桃仁10 g，生甘草6 g。每日1剂，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。术后第1 d起予自拟术后方活血凉血、利湿消肿治疗。药物组成：黄芪15 g，当归 15 g，黄芩 10 g，生地黄 10 g，牡丹皮 10 g，玄参10 g，乳香 10 g，没药 10 g，赤芍药 10 g，茯苓皮 10 g，泽泻 10 g，制大黄9 g，红花10 g，桃仁10 g，生甘草6 g。每日1剂，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。7 d为1个疗程。同时应用自制中药包对下肢热敷。药物组成：当归20 g，牛膝 20 g，五加皮 20 g，海桐皮 30 g，伸筋草 30 g，鸡血藤30 g。上述药物装于布袋，取水浓煎后敷于患肢。后期予自拟健骨方补肝肾、健筋骨治疗。药物组成：续断15 g，枸杞子 10 g，骨碎补 15 g，熟地黄 15 g，当归 12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。疗程1～2个月。

1.4 下肢疼痛评判标准 采用视觉模拟疼痛评分(VAS)［3］。0分为无疼痛;1～3分为轻度疼痛;3～5分为中度疼痛;5～7分为重度疼痛;7～9分为剧烈疼痛;10分为无法忍受的疼痛。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.5统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

2.1 2组术前时间、术后肢体肿胀消退时间及临床骨折愈合时间比较 见表1。

表1 2组术前时间、术后肢体肿胀消退时间及临床骨折愈合时间比较 ±s

表1 2组术前时间、术后肢体肿胀消退时间及临床骨折愈合时间比较 ±s

与对照组比较，*P ＜0.05

组 别 n 术前时间(d) 术后肢体肿胀消退时间(d)临床骨折愈合时间(周)30 7.33 ±1.49 9.21 ±1.76 11.26 ±2.87治疗组 30 5.46 ±1.23* 7.84 ±1.13* 9.85 ±2.43对照组*

由表1可见，治疗组术前时间、术后肢体肿胀消退时间及临床骨折愈合时间短于对照组(P＜0.05)。

2.2 2组术后第3、7 d VAS比较 见表2。

表2 2组术后第3、7 d VAS比较分，±s

表2 2组术后第3、7 d VAS比较分，±s

与同期对照组比较，*P＜0.05

组 别 n 术后3 d 术后7 d对照组30 3.82 ±0.65 1.87 ±0.66治疗组 30 3.03 ±0.61* 1.08 ±0.53*

由表2可见，治疗组术后第3、7 d VAS均低于对照组(P ＜0.05)。

2.3 2组术后情况比较 2组均无断钉、深部感染及骨髓炎发生。

3 讨论

3.1 胫骨骨干骨折扩髓交锁髓内钉的适应证及禁忌证胫骨交锁髓内钉适应证为距胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上的各型胫骨干骨折。一般认为扩髓可以插入更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率［4］。对于胫骨闭合性骨折及行彻底清创、抗感染治疗的GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，行髓内钉固定是安全的。并配合活血凉血中药口服，降低感染几率［5］。我们所选病例均行扩髓后内固定，未有深部感染病例。

3.2 腓骨骨折的处理 在胫腓骨骨折的治疗中，我们认为腓骨中上段骨折一般情况下可以不做处理，但对于粉碎或移位明显的腓骨中段骨折，可予腓骨髓腔内钢针固定。对于腓骨下1/3有移位的骨折，解剖复位固定能增加踝关节的稳定性，防止日后踝关节创伤性关节炎的发生。

3.3 配合中药方内服 中医学以3期辨证论治骨折患者。在临床中我们以此为纲，灵活应用。胫腓骨骨折后一般小腿肿胀明显，严重者出现张力性水疱、骨筋膜室综合征，局部软组织条件差。《素问·阴阳应象大论》指出“气伤痛，形伤肿”，即肿痛是气血损伤后的表现。术前我们予本科自拟术前方内服，方中当归活血化瘀为君药，辅以川芎、红花行气活血，黄芩、生地黄凉血，生甘草调和诸药，诸药可祛瘀、消肿，改善局部软组织条件，从而缩短术前时间。术后患者虚实夹杂，予自拟术后方内服，方中黄芪、当归为君药，补气生血，辅以红花、桃仁、乳香、没药活血化瘀，茯苓皮、泽泻利湿消肿，黄芩、生地黄、牡丹皮、大黄、赤芍药、玄参等凉血解毒，并应用自制中药包对下肢热敷以活血消肿，能有效地缓解术后患者的疼痛及下肢肿胀程度，并能防止感染、减少抗生素应用及降低住院费用。骨折后期患者予自拟健骨方从补肝肾论治，熟地黄、续断、枸杞子等益肾接骨，促进骨折愈合。

在临床中我们体会，只要彻底清创、掌握好适应证，扩髓交锁髓内钉治疗闭合性及GustiloⅠ、Ⅱ型开放性胫腓骨骨折安全可靠，具有创伤小、骨折固定牢固的优点。配合中药3期辨证论治，能有效地缩短术前时间、缓解术后患者的疼痛及下肢肿胀程度，值得临床推广。

［1］Gustilo RB，Anderson JT.Prevention of infection nin the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones：retrospective and prospective analyses［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(4)：453-458.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：172，177.

［3］南登崑，缪鸿石.康复医学［M］.北京：人民卫生出版社，1993：95.

［4］赵宝成，马宝通，刘林涛，等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析［J］.中华骨科杂志，2005，25(3)：136-142.

［5］朱剑.扩髓交锁髓内钉配合中药内服治疗GustiloⅠ、Ⅱ型开放性胫腓骨骨折30例临床研究［J］.江苏中医药，2010，42(12)：22-23.