通腑泄浊法治疗腑实证慢性心力衰竭52例临床观察※

王 强 孟云辉 付 达

(河北省石家庄市中医院心血管一科，河北 石家庄 050051)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心血管疾病发展至一定严重程度，导致静脉系统淤血，出现重要脏器及组织灌注减少的疾病。2010-12—2012-01，我们在西医常规治疗基础上加通腑泄浊法治疗腑实证CHF 52例，并与单纯西医常规治疗51例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断依据美国纽约心脏病学会(NYHA)制订 CHF诊断及分级标准［1］。中医诊断依据《外科学》［2］和《中药新药临床研究指导原则》(试行)［3］中痞满证有关诊断标准制订：①舌苔厚腻，脉弦滑有力;②腹痛腹胀，和(或)排气减少，和(或)排便不畅;③立位腹X线平片示小肠有阶梯状气液平面，和(或)结肠积气，和(或)粪块影。满足①、②或①、③项者即可辨证为腑实证。

1.1.2 排除标准 合并有严重肝、肾疾病者;低血压［收缩压 ＜11.7 kPa(90 mm Hg)，舒张压 ＜7.8 kPa(60 mm Hg)］，或心率持续低于55次/min;急性左心衰竭者。

1.2 一般资料 全部103例均为我院心血管科住院患者，随机分为2组。治疗组52例，男28例，女24例;年龄49～72岁，平均(57.3±7.6)岁;病程 4～12年，平均(8.2±3.7)年;心功能分级：Ⅰ级 5例，Ⅱ级 21例，Ⅲ级19例，Ⅳ级7例;原发病：冠心病20例，高血压性心脏病14例，肺源性心脏病8例，瓣膜性心脏病8例，扩张性心肌病2例。对照组51例，男26例，女25例;年龄47～74岁，平均(55.8±8.3)岁;病程 5 ～14年，平均(7.5 ±4.6)年;心功能分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级20例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例;原发病：冠心病19例，高血压性心脏病13例，肺源性心脏病11例，瓣膜性心脏病7例，扩张性心肌病1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。依照“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”［4］，予呋塞米注射液(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020527)20 mg入壶静脉滴注，每日1次;心力衰竭好转则改为隔日1次;心力衰竭未见好转或加重，则改为每日2次。适当给予强心、扩血管及血管紧张素转化酶抑制剂治疗，继续治疗原发病，禁用钙拮抗剂。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用通腑泄浊汤。药物组成：厚朴20 g，枳实15 g，大黄10 g，瓜蒌20 g，槟榔15 g，葶苈子10 g。大便不畅者，加芒硝(冲服)10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 观察2组治疗后喘憋、水肿、腹胀改善情况。依据《中药新药临床研究指导原则》(试行)中［3］心力衰竭和痞满证“症状分级量化表”将症状分为无、轻、中、重 4个等级，分别计为 0、2、4、6 分。观察 2 组治疗前后心功能变化情况。记录2组治疗期间呋塞米日使用量。检测2组治疗前后血钾、血尿酸水平。

1.5 疗效标准

1.5.1 心功能疗效 显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上;有效：心功能提高1级，但不及2级;无效：心功能提高不足1级;恶化：心功能恶化1级或1级以上［3］。

1.5.2 中医证候疗效 显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%;有效：治疗后证候积分减少≥30%，但 ＜70%;无效：治疗后证候积分减少 ＜30%;加重：治疗后证候积分超过治疗前积分［3］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;等级资料采用秩和检验，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组中医证候疗效比较 见表1。

表1 2组中医证候疗效比较例(%)

表1资料经秩和检验，治疗组喘憋、水肿及腹胀改善情况均优于对照组(P＜0.05)。

2.2 2组治疗前后心功能改善情况比较 见表2。

表2 2组治疗前后心功能改善情况比较 例(%)

表2资料经秩和检验，2组治疗后心功能较本组治疗前明显改善(P＜0.05)，且治疗组改善优于对照组(P＜0.05)。

2.3 2组心功能疗效比较 治疗组52例，显效21例，有效29例，无效2例，恶化0例，总有效率96.1%;治疗组51例，显效11例，有效31例，无效9例，恶化0例，总有效率82.3%。2组总有效率比较经χ2检验差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.4 2组各患者呋噻咪日用量比较 治疗组52例，呋噻咪日用量为(18.7±6.7)mg;对照组51例，呋噻咪日用量为(35.5 ±7.2)mg。治疗组用量少于对照组(P ＜0.01)。2.5 2组治疗前后血钾、血尿酸水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后血钾、血尿酸水平比较 ±s

表3 2组治疗前后血钾、血尿酸水平比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=52)对照组(n=51)治疗前 治疗后血钾(mmol/L) 4.3 ±0.8 4.0 ±0.5＊△ 4.2 ±0.6 3.5 ±0.7治疗前 治疗后*血尿酸(μmol/L) 345.3 ±54.0 250.0 ±39.6＊△ 332.8 ±46.5 456.7 ±58.7*

由表3可见，2组治疗后血钾与本组治疗前比较均明显下降(P＜0.05)，治疗后治疗组血钾水平高于对照组(P＜0.05)。治疗组治疗后血尿酸水平下降(P＜0.05)，对照组上升(P＜0.05)，且治疗组治疗后血尿酸水平低于对照组(P ＜0.05)。

3 讨论

CHF系指在有适量静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排出量不足，组织血流量减少和肺循环、和(或)体循环静脉淤血为特征。治疗主要以积极治疗原发病、利尿、减少心脏负荷及增加心肌收缩力为主，首选利尿剂。我们临床观察和总结发现，CHF患者由于利尿、卧床，常导致腹撑胀满、大便秘结，加之利尿剂易导致低钾血症、高尿酸血症，使患者生活质量明显下降。

CHF属中医学水肿、喘证等范畴。其病机特点为心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。治疗上多主要采取温阳益气、活血化瘀、利水消肿的方法。《素问·灵兰秘典论》载“三焦者，决渎之官，水道出焉”，因此我们认为三焦壅塞，则精微物质、代谢产物排泄障碍，而可派生百症，可以表现为水液瘀阻的症状，而导致CHF。上焦壅塞，不得开发，则水蓄肌肤，毛发失养，故CHF患者可见肢体水肿、皮肤脱屑、色素沉着、毛发脱落等;中焦壅塞则不能蒸津液、化其精微，故纳呆、恶呕、腹胀、贫血，精微不能上注于肺脉则气短、咳嗽;下焦壅塞，则水液不得注入膀胱，导致少尿;三焦壅塞严重，则水满三焦，上凌心肺则喘满，中留肚腹则中满囊水，与痰血结则癥瘕积聚，流于下则阴肿腿肿。故我们提出三焦壅塞为CHF的最终病理基础，治宜通利三焦。

本研究取三焦壅塞中腑实证为代表，进行通腑泄浊法对CHF治疗的临床研究，取得了良好的临床疗效。腑实者，或为外感六淫邪气入里，或因脏腑内生五邪，或为脏腑功能相干之因，造成邪实内积肠腑而成。肠腑之邪，无外乎气、食、痰、水、火、血。通腑泄浊汤以《金匮要略》厚朴三物汤为主方，方中厚朴重用，意在行气消满;大黄、枳实泻热导滞，且大黄有活血散瘀之功;槟榔助厚朴行气导滞;瓜蒌助枳实通下泄浊;肺与大肠相表里，肺瘀血，肺气不利，而葶苈子泻肺利水，开肺气而通泄腑浊;如燥结于内，加入芒硝软坚泻浊。诸药相合，使气滞通畅，实积消除，腑气得通，三焦水道得畅，肿消而气平，CHF得愈。该方功效力峻，治疗中当掌握通腑达标标准，则邪实可去，而不伤正气。现代药理研究表明，厚朴煎剂对于小鼠离体肠管，小剂量出现兴奋，大剂量则为抑制，对支气管平滑肌有兴奋作用［5］，由此可以减轻便秘患者腹胀痛症状，改善CHF患者咳喘症状;大黄所含大黄酸为泻下主要成分，能刺激大肠，增加蠕动而排便［5］;枳实煎剂和醇提取液有显著升压、收缩血管和兴奋心脏作用，治疗量枳实还有降低肠道张力和解痉作用，不但有强心作用，还可缓解攻下药物导致的胃肠痉挛［5］;槟榔碱具有兴奋N胆碱受体的作用，可增加胃肠蠕动［5］，由此可以防止枳实过度升压和收缩血管引起心肌耗氧增加;瓜蒌有扩张冠脉、降血脂作用［5］;葶苈子醇提取物表现有强心作用，可使心脏收缩加强，心率减慢，可增加心力衰竭患者心输出量，降低静脉压，还有平喘及利尿作用［5］;芒硝可使肠内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动［5］。

综上所述，通腑泄浊汤可以通利大肠，不引起过度攻下导致的肠绞痛，而改善腹胀、便秘症状，又可强心、利尿，对于腑实证CHF有确切疗效。

［1］许振亚，陈景礼，薛兰英，等.心脑血管病的诊断与治疗［M］.北京：科学出版社，2000：196-197.

［2］高居忠.外科学［M］.北京：高等教育出版社，2004：392-393.

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：134-139，77-85.

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002，30(1)：7-23.

［5］高学敏.中药学［M］.北京：中国医药科技出版社，1990：143，113，182，204，259，275，114.