结肠充气状态下CT扫描诊断结肠癌效果观察

赵兴家 赵海云 孙伟明 赵永生 姚福全

（1 河北省承德钢铁公司职工医院，承德067002；2 河北省承德市双桥区上板城镇中心卫生院，承德067000；3 河北省承德市中心医院，承德 067000；4 河北省承德市隆化县太平庄卫生院，承德067000；5 河北钢铁集团矿业公司黑山铁矿医院，承德067002）

对结肠癌的术前诊断，传统的检查方法为使用高密度对比剂——钡剂灌肠以及结肠纤维内窥镜检查，以上两种检查只是对肠腔内的病变进行了显示，但对结肠癌侵犯肠壁的情况、侵犯到浆膜外的指征、周围淋巴结是否转移以及远处脏器是否转移等均无法显示。本文介绍在术前通过结肠充气状态下进行螺旋CT扫描诊断结肠癌，以及进一步初步量化结肠癌的分期，以便为临床手术治疗方案的制定发挥应有的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2011年12月临床拟诊为结肠肿块，随行结肠充气状态下螺旋CT扫描共32例患者的临床资料，其中男性19例，女性13例；年龄在45～79岁之间，平均年龄63岁。其中做钡剂灌肠30例，纤维结肠内窥镜检查29例。钡剂灌肠30例中未成功4例，纤维结肠内窥镜检查29例中未成功5例。以上病例均有完整的病理资料。其中24例进行了手术切除，包括恶性肿瘤21例，良性肿瘤2例；行内窥镜活检24例。

1.2 检查方法 所有患者均按纤维结肠内窥镜检查前准备，检查前禁食禁水，于扫描前15min肌肉注射654-2 15mg。先在透视机下于患者左侧卧位经肛门插入肛管，于仰卧位在透视下注入空气1300～1500ml ，在透视下观察结肠充盈情况并随时与患者沟通，到患者感到腹胀难以忍受时停止注气，嘱患者憋紧肛门，撤去肛管。采用Neusoft 16螺旋CT机，扫描范围于仰卧位自膈肌顶部至盆底肛门水平。根据病变的部位再加扫左侧卧位、右侧卧位或俯卧位，以便使整个大肠壁在空气衬托下充分显示。扫描条件：管电压为120kV，管电流为110mA，每层毫安秒：82.5mAs,图像厚度2mm，建像间隔：重叠，准直：16×1.5，螺距：0.8631，一周旋转时间：0.75s，滤波参数：SB，建像矩阵：512×512。扫描后的原始数据通过工作站进行多平面重组（2D）、表面遮盖显示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容积再现（VR）透明法重建及仿真内窥镜(CTVE)展示。检查结果通过两名高年资影像医师进行分析评估，内容包括肿块形态、大小、 累及肠管范围、官腔狭窄程度、是否侵犯浆膜面以及周围脂肪间隙是否受侵情况、周围淋巴结是否增大（本次研究定为淋巴结直径≥8mm为增大），以及远处器官的转移等，两位医师从以上几个方面来综合诊断是否为结肠癌，进一步进行分期,具体标准均按Dukes标准来划分。

2 结果

通过对32例患者进行结肠充气多层螺旋CT检查，患者均未出现明显不适反应，其中结肠清洁不彻底，有内容物残留3例；结肠扩张不充分，肠壁未充分展开2例。

结肠充气多层螺旋CT扫描诊断结肠癌32例。其中病理诊断Dukes B期20例中CT正确分期15例，另1例因病变周围淋巴结直径为8mm，划分为Dukes C期而出现偏差。病理诊断为Dukes C期9例中CT诊断正确只有4例，而另5例因病变周围淋巴结直径小于5mm，但显示了病变周围淋巴结数量的增多，而划分到Dukes B期，造成分期差异；病理诊断Dukes D期5例与CT诊断划分相一致（见表1）。

表1 多层螺旋CT各种成像技术对结肠癌的分期与手术病理对照

所有经过确诊的结肠癌30例，分布于盲肠与升结肠及肝曲占8例，分布于降结肠6例，分布于乙状结肠及直肠16例，经手术病理证实为息肉2例中，此次 CT 均诊断为 Dukes A 期。

所有钡剂灌肠检查30例中，因局部肠管狭窄检查不成功4例，剩余26例有2例病理诊断为良性病变而钡灌肠被误诊为恶性，肠道清洁不彻底有内容物残留漏诊2例。结肠纤维内窥镜检查29例中，因局部肠管狭窄纤维内窥镜无法通过5例，肠道清洁不彻底致检查不成功1例。

在结肠充气状态下螺旋CT对全部结肠肿块基本都能显示，在所有结肠肿块32例中，结肠充气多层螺旋CT诊断准确率为94%，而通过Dukes分期的准确率为75%，造成分期准确率偏差的原因为：结肠浆膜面毛糙，周围脂肪间隙可见条索，把周围淋巴结直径≥8mm作为指标，从而造成分期偏高1例，分期偏低5例。在息肉误诊为癌的2例中，病灶边缘光整1例，边缘欠光滑1例。

3 讨论

随着科技的进步，CT设备越来越先进，利用结肠充气多层螺旋CT对结肠癌的早期拟诊会越来越深入。钡剂灌肠检查对小于1.5mm病灶易漏诊[1]。纤维结肠镜检查因较为痛苦，部分患者难以接受。另外部分患者病变使肠管狭窄导致肠镜不能通过，两种检查都不能充分了解病变的全部情况。而在结肠充气状态下利用多层螺旋CT检查属于无创，操作方便，患者容易接受，该项检查的应用会越来越广泛。特别是年老体弱对钡剂灌肠、纤维结肠镜耐受性差的患者，该项检查可以作为行之有效的办法。

未作肠道准备的传统CT检查，由于肠道内含有粪便、液体、气体混杂，以及肠管没能充分扩张，对肠壁的分辨率大大降低[2]，所以癌块的轮廓、对肠壁的受侵情况、肠腔是否狭窄均难以显示；而清洁肠道后的结肠充气螺旋CT检查引入均匀的低密度对比剂，一方面，使空气与肠壁及肿块形成良好的对比，另一方面充盈肠管的空气形成的正压使肠管充分扩张，肠壁充分伸展，提供了充分显示结肠肿瘤的先决条件（图1～5）。

关于注入气量的问题，有作者提出气量不够不足以使肠管充分扩张，一些复杂的结肠袋皱褶被误认为息肉[3]。但注气过量易造成小肠充气，这会对结肠VR的透明法显示图像后处理造成困难，对表面遮盖法（SSD）显示结肠与充气的小肠紧密相贴而不能充分展示，所以注气量因人而异，如何更进一步掌握，有待于下一步的研究。

本组诊断符合率达到94%，而分期为75%，造成这一偏差的原因是直径＜8mm的转移淋巴结按本办法（本办法淋巴结直径≥8mm考虑转移）无法识别。有作者研究，有59.8%转移淋巴结直径小于5mm，而CT对直径小于5mm的淋巴结检出率低[4]。但本组病例显示了病变周围淋巴结数量增多，这一征象是否为淋巴结转移的又一指征，有待于进一步的研究。

本次研究关于肠道准备方面，有一部分病例由于肠道残留部分粪便而于检查前进行了清洁灌肠，液体排泄不彻底，部分残留肠腔内，造成仰卧位CT基本层面——轴位像，显示肠管靠下的背侧肠壁被液体淹没而不易分辨，所以补扫了俯卧位，使背侧肠壁向上与肠腔内的空气形成对比而易于分辨，但使VR图像的显示收到了影响，VR图像及表面遮盖图像(SSD)所显示的腔壁，其部分实际上是由管腔内的液体平面构成而造成假象，所以下一步关于肠道准备仍需进一步实践和探索。

有的作者提出水灌肠扫描虽可使肠道扩张，肠壁显示效果好，但由于肠癌造成的肠腔狭窄，患者肠管扩张耐受性下降[5]，个别患者不易接受。另外，肠腔内空气的张力较大，更容易使病变部位狭窄的肠腔更容易扩张，以便能使病变肠壁更有效的显示。

本组数据有两例息肉误诊为Dukes A期，说明利用16层CT对息肉与Dukes A期的鉴别还存在困难，所以性能上佳的硬件设备是提高诊断及其分期准确率的必备条件。

总之，在结肠充气状态下通过16层螺旋CT诊断结肠癌及其分期，其快速、无创的优点使患者容易接受，不只能显示肠腔的充盈缺损、狭窄（图6～8），更能够清晰显示肠壁的受侵、是否侵犯到浆膜面以外脂肪间隙、周围淋巴结是否转移（1～2）、远处脏器是否转移而进行初步分期。缺点是该项检查缺少病理、粘膜细节的显示困难，另外对早期较小的病变容易漏诊。科学的方法是针对具体患者情况，该项检查与钡剂灌肠、纤维结肠镜结合运用，取长补短，做到科学性、可行性、有效性。

图1～2 右半结肠癌。MPR横轴面和冠状面显示肠壁明显增厚，向腔内突起，局部管腔狭窄，相应浆膜外脂肪间隙可见条索并周围淋巴结增大。图3～4直肠癌。MPR横轴面与冠状面显示肠壁明显增厚，向腔内突起，局部管腔狭窄。图5 右半结肠癌。MPR横轴面显示肠壁明显增厚可见软组织目的块，向腔内突起，局部管腔狭窄，浆膜外脂肪间隙可见条索。图6 结肠肝曲结肠癌。透明法重建图像显示肠腔局部狭窄。图7 右半结肠癌。透明法重建图像显示肠腔局部狭窄，呈苹果核样改变。图8直肠癌。透明法重建图像显示肠腔局部充盈缺损并肠腔局限性狭窄。图9右半结肠癌，与图2、7为同一病例。CTVE显示肠腔内占位。图10 与图1、2、5、7为同一病例。 升结肠溃疡型中分化腺癌，癌组织已侵润肠壁全层。

[1]姚义生,袁国奇.结肠充气螺旋CT扫描对15例结肠病变的诊断[J].暨南大学学报（医学版）,2007,8:422.

[2]王冬青,彭为斌,殷瑞根,等.螺旋CT结肠充气造影在诊断结肠癌中的应用价值[J].江苏大学学报,2002,12(3):241.

[3]许彪,陈刚,徐剔生,等.多层螺旋CT直、结肠充气成像及多种重建技术直、结肠癌的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2008,5:192.

[4]郝宏毅,曹相德,哈若水,等.16排螺旋CT结肠充气造影术的临床应用研究[J].河北医药,2007,12(12):1306.

[5]韦琳,蒙家彦,谭俊扬.多层螺旋CT结肠充气成像诊断结肠癌的影像与病理对照研究[J].医学影像学杂志,2010,20(10):1486.