125例颞叶癫手术远期疗效分析

李 波 曾其昌 黄红星 卢 军 王 琴

湖南脑科医院功能神经外科治疗中心 长沙 410001

1 资料与方法

1.1一般资料本组125例，男73例，女52例，年龄10～54岁，平均23岁，其中20岁以下31例，20～30岁41例，30～40岁36例，40岁以上17例，病程2～28a，平均7a。既往史：难产窒息20例，高热惊厥17例，颅脑外伤8例，脑炎及脑膜炎12例，蛛网膜囊肿7例。

1.2发作类型及伴发症状单纯部分性发作8例，复杂部分性发作44例，单纯部分性发作继发复杂部分性发作27例，复杂部分性发作继发全面性强直－阵挛发作57例，单纯部分性发作继发全面性强直－阵挛发作4例，全面性强直－阵挛发作5例。发作频率从每月3～4次，到每日数次不等，均已正规抗癫药物治疗2a无效，发作前有先兆症状99例，其中恐惧感22例，上腹部不适41例，腹气上升感32例，幻嗅13例，幻听10例，似曾相识感9例，发作后有自动症的76例，其中出现口咽自动症32例，双手摸索样动作44例，喃喃自语13例，神游4例，精神紊乱15例。每次发作历时多超过1min，一般持续3～5min。

1.3术前评估（检查）影像学检查：所有患者均行头颅MRI检查，43例加行正电子发射断层显像／计算机断层扫描（PET－CT），示颞叶代谢减低36例。其中125例行头颅MRI检查，发现颞叶结构性异常97例，分别是海马硬化42例，海马萎缩31例，囊肿7例，海绵状血管瘤9例，脑血管畸形8例。电生理检查脑电图检查：术前所有病人均经反复多次（至少3次）的头皮视频脑电图、蝶骨电极检查。单侧样放电共97例，其中发生于颞叶72例，额颞部18例，颞顶部7例。在双侧样放电的28例中，单侧优势放电而定侧的有16例，其中脑电图颞叶优势11例，额颞优势4例，颞顶部优势1例样放电双侧均等12例，其中颞叶7例，额颞叶部3例，颞顶部2例。病人主要依靠临床、影像学检查及脑电图协助定位。在双侧样放电的28例中，依靠反复脑电图检查协助一侧优势放电而定位。125例中定位于左侧67例，右侧58例。神经心理评估：125例患者常规智力、记忆力检测均有智能减退及记忆力下降，神经心理测验示65例有脑功能障碍。

1.4统计学方法本次研究结果分析采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计处理，统计学变量包括不同的手术方式，各种病因，单、双侧样放电及有、无海马硬化表现。计数资料率的比较采用Kruskal－wallis法秩和检查，P＜0.05差异有统计学意义。

1.5麻醉及手术方法本组患者均采用全麻插管，在行皮质脑电检查前半小时减少麻醉药剂量。手术均在皮质和深部脑电图的监测下进行。手术方式：本组行标准前颞叶切除（前颞叶切除＋选择性部分海马、杏仁核切除术）55例，标准前颞叶切除术＋皮层多处软膜下横纤维切除术54例，单纯前颞叶外侧皮层切除16例。发现颞叶阳性病灶的均行病灶切除。手术方法：手术采用额颞部“？”式切口，剪开硬脑膜后先行深部电极监测，于颞极后3cm、5cm的颞中回皮层分别垂直插入深部电极约3.5cm作右侧杏仁核、海马深部脑电监测，再用8导条形电极做皮层脑电监测，发现存在明显异常放电，于颞极后5.5cm切除颞叶外侧皮层，并逐步切除颞叶内侧，寻找到侧脑室颞角，明确海马、杏仁核所在，行海马头及体的一部分切除，并行杏仁核外侧部分切除，复查皮层电极，提示皮质仍有样放电者再加作多处软膜下横纤维切除术。前颞叶切除范围包括左侧3～3.5cm、右侧4～4.5 cm前颞叶皮层结构。

2 结果

2.1病理结果本组常规病理检查示胶质细胞增生78例，血管畸形8例，海绵状血管瘤9例，蛛网膜囊肿7例，低级别胶质瘤2例，纤维样组织（疤痕）形成6例，脑软化灶7例，正常8例。

表1 不同病因颞叶癫的手术效果 ［n（%）］

表1 不同病因颞叶癫的手术效果 ［n（%）］

病因分类 n EngleⅠ级 EngleⅡ级 EngleⅢ级 EngleⅣ级海马硬化 35 20（57.14）9（25.71）4（11.43）2（5.71）海马萎缩 31 19（61.29）6（19.35）3（9.68）3（9.68）蛛网膜囊肿 7 7（100）0 0 0海绵状血管瘤 9 6（66.67）1（11.11）2（22.22）0脑血管畸形 8 4（50.00）2（25.00）1（12.50）1（12.50）脑软化灶 7 5（71.43）1（14.29）0 1（14.29）正常结构 28 20（71.43）1（3.57）6（21.43）1（3.57）合计 125 81（64.80）20（16.00）16（12.80）8（6.40）

表2 EEG示单、双侧样放电的手术效果 ［n（%）］

表2 EEG示单、双侧样放电的手术效果 ［n（%）］

分类 n EngleⅠ级 EngleⅡ级 EngleⅢ级 EngleⅣ级单侧 97 66（68.04）15（15.46）12（12.37）4（4.12）双侧 单侧优势 16 10（62.5）3（18.75）2（12.5）1（6.25）双侧均等 12 5（41.67）2（16.67）2（16.67）3（25.00）合计 125 81（64.80）20（16.00）16（12.80）8（6.40）

2.2术后并发症及处理术后出现额颞部皮肿水肿27例。皮瓣下积液9例，硬膜外血肿23例，暂时性运动性失语3例，暂时性轻度偏瘫2例，暂时性精神症状5例，暂时性视野缺损2例，切口感染3例，无菌性脑膜炎4例，记忆力减退6例，全组无手术死亡。

2.3手术疗效及随访本组对125例手术后患者进行随访，随访时间2～3a，疗效按Engel的标准评定，Engel＇s效果分级：I级（术后无癫发作）81例（64.80%），II级（极少发作，1～2次／a）20例（16.00%），III级（发作频率减少75%以上）16例（12.80%），IV 级（发作频率减少75%以下）8例（6.40%）。无严重并发症及手术死亡。术后定期复查脑电图，常规使用至少一种一线抗癫药，至少1a后根据情况才能逐步减少药物剂量，直至停药。

术前伴有智能减退及记忆力下降的125例，术后改善110例，加重6例，术后125例性情较前明显温和。见表1、表2。

3 讨论

本组资料显示手术治疗有效率93.6%，而手术治疗取得了较为满意的疗效与得到精确的致灶定位有关。即使有了神经影像的阳性发现，也要与脑电图的阳性结果相一致才能断定致灶的部位，从而尽可能完全切除致灶获得好的结果。术前对致灶的准确定位是决定行手术治疗的先决条件，也是手术成功的基础［3］。对于致灶的定位，目前较为理想的定位方法是MRI＋PET－CT＋EEG。本组均选择非侵袭性的检查，即在结合临床发作病史的基础上，选择联合头颅磁共振（MRI）、磁共振波谱（MRS）、视频脑电监测（VEEG）、正电子发射断层显像－计算机断层显像（PETCT）、颅内电极脑电图（IEEG）、术中皮层脑电（ECoG）和深部脑电（DEEG）监测等检查，这种联合可以从脑电生理、形态、功能代谢等不同方面作出综合分析定位。

PET－CT具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，明显提高了诊断的准确性，发作间期PET检查致灶主要表现为低代谢灶，这些反应可能发生在癫灶，也可能发生在接受癫传导的区域，所以PET定位的癫灶往往要明显大于皮层脑电图或 MRI定位的区域［5］。本组患者中PET－CT对癫灶定位诊断准确率达到83.7%（36／43），且75%（21／28）的 MRI阴性患者用PET－CT准确完成癫灶的定侧和定位，更显示了PET－CT在癫灶定位中的意义。其局限性在于价格昂贵，难以普及应用。建议当临床表现，视频脑电图监测不能提供准确的定侧、定位信息，头部MRI检查亦无脑组织形态改变的病人，或者脑电监测结果与MRI检查不符合时，此时联合PET－CT检查，取长补短，对颞叶癫的定侧定位有很好的价值。

综上所述，在严格的术前综合评估、术中皮层和深部电极精确描记下，采用联合术式治疗顽固性颞叶癫能达到满意疗效，外科手术治疗颞叶癫是一种安全、有效的方法。

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