室内传导阻滞与心力衰竭B阶段患者血清脑钠素水平的关系

戴 睿，于 杨，刘锦华，陈曼华

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院心内科，武汉 430014）

依据2001年ACC／AHA公布的《成人心力衰竭诊疗指南》建立的心力衰竭分级方法［1］，心力衰竭B阶段为患者存在心脏器质性改变，但从未出现心力衰竭的症状。目前临床上许多心力衰竭患者同处于心力衰竭B阶段，预后却存在很大差别［2］。心室不同步是导致心力衰竭发生，并影响其发展的重要因素，而心室不同步主要由室内传导阻滞（intraventricular conduction defects，IVCD）所致。近来研究表明血清脑钠素（B－type natriuretic peptide，BNP）是一个很强的具有独立性的判断充血性心力衰竭患者预后的指标［3］。同时研究发现BNP同样可以预测心力衰竭B阶段患者的预后［2］。本研究通过比较心力衰竭分级B阶段患者中合并有IVCD患者与不合并IVCD患者的BNP水平，探讨IVCD对于心力衰竭分级B阶段患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：2009年2月至2010年7月在本院心内科住院的符合2007年中国慢性心力衰竭诊疗指南中B阶段的患者133例。排除标准：肝、肾功能异常的患者［谷丙转氨酶大于40U／L，肾小球滤过率小于或等于60mL·min－1·（1.73m2）－1］，安装永久心脏起搏器或口服影响QRS波时限药物的患者。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据患者入院时标准体表十二导联心电图QRS波时限分为对照组（＜100ms），IVCD组（＞100ms）。IVCD组进一步分为不完全束支传导阻滞组（＞100～119ms）以及完全束支传导阻滞组（120ms），IVCD组再根据QRS波的形态分为左束支传导阻滞组与右束支传导阻滞组。按患者年龄是否大于70岁，将左束支传导阻滞组分为高龄组与低龄组。

1.2.2 病例临床特征收集 收集每例患者的临床资料，包括性别、年龄、BMI、疾病史、吸烟史、收缩压、舒张压、心率、左室射血分数（LVEF）、左室舒张功能（E／A比值）、左房内径、血肌酐浓度。

1.2.3 检测血清BNP浓度 对全部病例采取晨起空腹12h静脉血液标本，经高速离心后，取血清用微粒酶免疫测定法进行BNP测定。试剂盒由美国雅培制药有限公司生产，仪器为AXSYM高效能全自动免疫分析仪。

1.3 统计学处理 所有数据用SPSS 13.0统计学软件处理。符合正态分布计量资料以均值±s标准差表示。血清BNP浓度为非正态分布，用中位数（M）及其范围表示；计数资料采用频数及构成比表示。各组之间的计数资料采用χ2检验。各组之间的变化值进行正态性检验。符合正态分布的，用成组t检验（2组比较）或方差分析（3组以上）；不符合正态分布的，则改用非参数检验方法，Rank Sum检验（2组比较）或Kruskal－Wallis检验（3组以上）进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入选病例基本特征 对照组与IVCD组之间患者的性别、年龄、BMI、疾病史、吸烟史、收缩压、舒张压、心率、LVEF、E／A比值、左房内径、血肌酐浓度差异均无统计学意义，见表1。

2.2 左束支传导阻滞组BNP浓度［78（48～135）pg／mL］明显高于对照组［35（15～58）pg／mL］，两组间差异有统计学意义（P＜0.01），且完全性左束支传导阻滞组BNP浓度最高96（65～135）pg／mL，完全右束支传导阻滞组BNP浓度［41（23～64）pg／mL］高于对照组，但两组间差异无统计学意义（P＝0.12）。

2.3 左束支传导阻滞患者中低龄组BNP浓度［67（48～103）pg／mL］低于高龄组BNP浓度［107（62～135）pg／mL］，且两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 各组患者临床特征

3 讨 论

BNP是心功能不全时，由于心脏室壁压力或容量负荷的增加，导致其分泌和释放增加的肽类激素之一。研究表明它可作为独立性的判断充血性心力衰竭患者预后的指标。即使在无心力衰竭症状的患者中，BNP水平同样具有心血管事件的预后价值。对于各个阶段心力衰竭患者，其体内BNP水平每升高100pg／mL，其死亡风险就增加35%［3］。BNP水平受多种临床因素的影响［4－5］（年龄、性别、纽约心功能分级、LVEF、肾功能等），本研究在排除这些因素的影响下发现左束支传导阻滞组患者的BNP水平显著高于对照组（P＜0.01），且完全左束支传导阻滞组患者的BNP水平最高。完全右束支传导阻滞组患者的BNP水平高于对照组，但二者差异无统计学意义（P＝0.12）。本研究结果提示心力衰竭B阶段合并左束支传导阻滞的患者未来发生心力衰竭以及其他血管事件的风险较其他患者增加，且随着QRS波时限的增加而增加。而心力衰竭B阶段合并右束支传导阻滞组患者的预后则与无IVCD患者预后相当。Dhingra等［6］对既往无心梗或心力衰竭史人群的平均12.7年随访研究中显示，随着QRS波的增宽，发生心力衰竭的风险也逐渐增加，其中存在左束支传导阻滞患者发生心力衰竭的风险最高，而存在右束支传导阻滞患者发生心力衰竭的风险与正常人相似。本研究的结论与Dhingra等的研究结果一致。本研究进一步将左束支传导阻滞组分为高龄组与低龄组，发现高龄组患者BNP水平值明显高于低龄组（P＜0.01）。但由于年龄是影响BNP水平的独立因素，年龄越大BNP水平越高［4］，所以在不能排除年龄因素影响的情况下这一发现并不能提示两组间预后的差异。

心室不同步运动定义为心室间机械运动延迟大于40ms，体表心电图上表现为IVCD。宽QRS波收缩性心力衰竭患者70%以上存在心室不同步运动［7］。心力衰竭B阶段的患者尽管无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展成器质性、结构性心脏病，其中部分患者已经出现了IVCD。心力衰竭B阶段的患者的预后差别很大，有的甚至比心力衰竭分级C、D阶段患者的预后更差［2］。Lori等研究发现，BNP＞100pg／mL的心力衰竭B阶段患者的预后明显差于BNP＜100pg／mL的心力衰竭B阶段患者的预后，且与BNP＜100pg／mL的心力衰竭C，D阶段患者的预后相当。该研究还发现心力衰竭的危险因素越多，则心力衰竭B阶段患者的BNP值越高，患者的预后越差。这些危险因素包括：糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症病史、肾功能不全、吸烟、肥胖。本研究在排除这些危险因素的影响下发现合并左束支传导阻滞的心力衰竭B阶段患者BNP水平显著升高，提示左束支传导阻滞亦可能是心力衰竭B阶段患者的心力衰竭危险因素，该推论还需进一步的随访研究证明。

与传统的纽约心功能分级相比，新的心力衰竭分级更强调于患者的心力衰竭危险因素的早期发现与干预。本研究发现存在左束支传导阻滞的心力衰竭B阶段患者的BNP水平较无IVCD患者显著升高，预示这类患者具有更高的心血管事件发生风险，对于这类患者需要更积极地干预可干预的危险因素（包括基础疾病的治疗，严格戒烟、戒酒、减轻体质量），以达到减少临床事件发生的目的。

［1］ Hunt SA，Baker DW，Chin MH，et al.ACC／AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult：executive summary a report of the american college of cardiology／american heart association task force on practice guidelines（committee to revise the 1995guidelines for the evaluation and management of heart failure）：developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation；endorsed by the heart failure society of america［J］.Circulation，2001，104（24）：2996－3007.

［2］ Daniels LB，Clopton P，Jiang K，et al.Prognosis of stage A or B heart failure patients with elevated B－type natriuretic peptide levels［J］.J Card Fail，2010，16（2）：93－98.

［3］ Doust JA，Pietrzak E，Dobson A，et al.How well does B－type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure：systematic review［J］.BMJ，2005，330（7492）：625－630.

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