镇痛镇静在多发伤后急性心功能不全治疗中的作用

许月明，游 波，冯春森，陈虎平

（解放军第三二四医院心胸外科，重庆 400020）

本院2005年5月至2010年6月收治严重胸外伤合并多发伤后呼吸机支持治疗的患者中，急性心功能不全者34例，其中18例采用本院配制的镇痛泵进行静脉持续镇痛镇静治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例中，男21例，女13例，年龄22～81岁；其中撞击伤（包括交通损伤）21例，坠落伤8例，挤压伤2例，多处刀伤3例；胸部伤中多发肋骨骨折29例，肺挫伤17例（其中双肺挫伤11例），血气胸19例（双侧11例），肺贯通伤2例，膈肌破裂2例；合并颅脑伤7例，肝脾肾脏破裂13例，胃肠穿孔8例，腹膜后血肿15例，四肢损伤（含脊柱骨盆伤）11例。伤后到院时间20～24min（32.65±12.60），发生休克31例（91.18%）。按照AIS（98版）行胸部创伤评分为（3.67±1.85）分，创伤严重度评分（ISS）（35.25±9.84）分，本组创伤至发生心功能不全时间4～28h不等，平均（8.25±6.10）h。

1.2 常规治疗 因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者右心功能障碍有其特殊性［1］，故不包括在本组讨论内。入院即进行充分外科处置和休克复苏等综合救治处理后，进入监护室均进行机械通气，一经确定为心功能不全时严格控制输液量，呋塞米间断利尿，联合应用多巴胺、硝酸甘油或硝普钠辅助循环，心室率快者采用胺碘酮或盐酸利多卡因持续静脉泵注控制严重室性心律失常，心室率慢者给予异丙肾上腺素（0.05～0.5）μg·kg－1·min－1或肾上腺素（0.05～0.5）μg·kg－1·min－1静脉泵入。

1.3 分组与监测 以随机数字法将病例随机分为两组，Ⅰ组18例采用本院配制的镇痛泵进行静脉持续镇痛镇静治疗，方法为循环稳定后均静脉持续泵入低剂量镇痛镇静药物，根据伤情配方为盐酸哌替啶（1.5～4.0）μg·kg－1·min－1，盐酸异丙嗪（2.5～4.0）μg·kg－1·min－1，盐酸氯丙嗪（1.5～4.0）μg·kg－1·min－1，若患者仍然疼痛剧烈，加用吗啡（0.05～0.15）μg·kg－1·min－1。另外Ⅱ组16例间断交替使用盐酸咪达唑仑、丙泊酚镇静和吗啡、哌替啶镇痛。镇静保持Rasmay评分2～4分，镇痛效果以保证患者休息时无痛或间断性疼痛并能忍受。所有患者连续动态监测血压、心电图、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SaO2）、中心静脉压（CVP），同时监测每小时尿量，不定期检测乳酸脱氢酶（LDH）及磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）。通过PaO2／FiO2计算氧合指数（OI）。取各组入ICU 2h内及24h后测定指标检测结果，因个别病例未按时检测导致指标缺失，取所测该组病例的平均值计算。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，各均数比较行方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况 两组患者的年龄和体质量、ISS值分别为：Ⅰ组（53.65±21.10）岁，（69.00±18.40）kg，ISS值36.75±10.30；Ⅱ组（54.20±18.00）岁，（67.55±17.56）kg，ISS值36.05±9.45，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者机械通气治疗时间分别为Ⅰ组（22.25±12.05）h、Ⅱ组（30.81±15.66）h，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者呼吸循环功能改善情况 两组患者在ICU治疗24h后缺氧症状均有明显改善，OI改善明显，循环均逐渐稳定，血压上升，CVP降低，尿量明显增加。Ⅱ组在静脉推注药物后短期内血压下降、HR加快明显，尤其在第1个24h内，部分患者在给药半小时内血压急剧波动，其中2例血压下降至危险水平（收缩压低于50mm Hg），2例心跳显著加快至170次／分或减慢至10次／分左右，需要及时补充胶体液或增加多巴胺等血管活性药物剂量，但Ⅰ组患者无上述情况发生，血压波动小，尿量更好，急性生理和慢性健康状态评分（APEACHⅡ评分）低于Ⅱ组常规处理（P＜0.05），显示患者生理状况更稳定。见表1。

2.3 两组并发症情况 两组患者治疗过程中恶心呕吐和腹胀胃肠道症状差异无统计学意义，两组其余并发症比较为：Ⅰ组与Ⅱ组呼吸抑制发生率为2／16、5／18，心功能不全加重1／16、4／18，新发心律失常及原有心律失常加重2／16、7／18，且Ⅰ、Ⅱ组出现烦躁、欣快等神经系统症状为12.50%、27.78%（2／16、5／18）（P＜0.05）。

表1 两组镇痛方法治疗24h前后指标比较

3 讨 论

急性心功能不全是胸外伤合并多发伤后发生的一种严重并发症，在机械通气患者中因无主诉常常发现较晚。单纯由创伤因素引起的心功能不全常常有严重心肌挫伤表现，其余患者往往存在发生心功能不全的潜在因素，再加上创伤后缺血缺氧损害以及不适当复苏的因素才能发生。其机制主要为：心肌挫伤直接损害心肌，严重创伤常常导致出血性休克和创伤性休克，导致心肌组织缺血缺氧性损害，创伤后炎症细胞激活大量细胞因子促进弥散性血管内凝血形成［2］，心脏内微血管血栓形成，缺血再灌注损伤导致心肌细胞凋亡和坏死［3］，抢救复苏过程中输血输液过量或过快，伤前心脏病和心肌挫伤均可引起急性心功能不全；胸部创伤、肺挫伤、血气胸和体位等导致通气／血流比改变而右心负荷加重；由于部分老年患者本身存在心脏退行性改变、冠状动脉病变，耐受创伤能力低下，在严重创伤及缺血缺氧损害时冠状动脉痉挛甚至出现心肌梗死损害心脏功能。

大部分严重创伤后急性心功能不全时机械通气是治疗的有效手段，适当的镇静、镇痛方案配合呼吸兴奋剂有可能缩短机械通气的时间［4］。当机械通气患者不耐受气管插管、人机对抗或自主呼吸、焦虑以及吸痰等操作导致气道痉挛，氧耗增加，可能加重心功能不全，常常需要应用镇静剂，但镇静剂的应用可导致血管扩张和心排出量降低，循环波动大，因严重多发伤后有效血容量不足，易于发生严重心律失常甚至心搏骤停。通常情况下，丙泊酚、咪达唑仑和芬太尼是最常用的镇静镇痛药物，间断使用镇痛镇静药物时对心功能不全患者易发生心搏骤停的危险。同时频繁使用镇静镇痛易导致过度镇静，镇静过度抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染，同时合并使用神经肌肉阻断剂可能增加死亡风险［5］。本研究以Ramsay评分3～4分作为目标，Ⅰ组根据伤情采用持续静脉泵入盐酸哌替啶、盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪，必要时加用吗啡的方法，与Ⅱ组间断使用力月西、丙泊酚等药物镇静在ICU治疗24h后循环均逐渐稳定，尿量明显增加，微循环改善，但Ⅱ组在静脉推注药物后短期内血压下降、HR加快明显，尤其在伤后第1个24h内，部分患者在给药半小时内血压急剧波动，但Ⅰ组患者循环波动小，尿量更好。注射泵给药可获得稳定的药物浓度、良好的止痛质量、较少镇静药物用量，气道压降低明显，且给药时出现欣快、心跳加速、循环不稳等情况较少。

本研究通过盐酸哌替啶镇痛、异丙嗪镇静并辅助镇痛使患者组织耗氧量降低，器官活动减少，同时松弛在严重创伤后处于异常收缩的小动脉、小静脉而改善微循环，同时由于扩张大静脉的作用大于动脉系统，可降低心脏前负荷，而改善心脏功能（尤其是左心功能衰竭）。采用氯丙嗪抗精神病作用，在不过分抑制情况下，迅速控制严重创伤患者在ICU机械通气时的躁狂与谵妄症状，同时异丙嗪解除组胺对支气管平滑肌的痉挛和充血，松弛肺动脉，从而改善右心室后负荷而改善心功能。因各种镇静镇痛药物均对呼吸有轻重程度不等的抑制作用，每日唤醒或程序性镇静治疗可减轻患者不适［6］。本研究采用持续用药的方法使患者保持清醒但安静，患者比较舒适，可缩短气管插管时间，患者可自由交流，生理和心理上的恢复时间明显缩短，与每日唤醒和程序性镇静作用相似，虽然Ⅰ、Ⅱ组的结果显示与Kress等［7］和 Bennett［8］报道的不一致，但本方法药物更简单、价格更低廉。

［1］ 康焰，邓丽静.ARDS与肺动脉高压［M］.北京：人民卫生出版社，2010：122－124.

［2］ Suzuki K，Murtuza B，Smolenski RT，et al.Overexpression of interleukin－1receptor antagonist provides cardioprotection against ischemia－reperfusion injury associated with reduction in apoptosis［J］.Circulation，2001，104（12Suppl 1）：I303－I308.

［3］ Pruefer D，Buerke U，Khalil M，et al.Cardioprotective effects of the serine protease inhibitor aprotinin after regional is－chemia and reperfusion on the beating heart［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，124（5）：942－949.

［4］ 张永利，韩丽丽，万献尧.镇痛与镇静在ICU机械通气患者中的应用变化［J］.医学与哲学：临床与决策论坛版，2008，29（8）：44－45.

［5］ Tobar E，Bugedo G，Andresen M，et al.Characteristics and impact of sedation，analgesia，and neuromuscular blockage in critical patients undergoing prolonged mechanical ventilation［J］.Med Intensiva，2009，33（7）：311－320.

［6］ Ma P，Liu J，Xi X，et al.Practice of sedation and the perception of discomfort during mechanical ventilation in Chinese intensive care units［J］.J Crit Care，2010，25（3）：451－457.

［7］ Kress JP，Pohlman AS，O′connor MF，et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.N Engl J Med，2000，342（20）：1471－1477.

［8］ Bennett J.Protocol－directed sedation did not reduce dkuration of mechanical ventilation or hospital stay in ICU patients［J］.Evid Based Nurs，2008，11（4）：124－130.