集束干预策略下单次封管防范中心静脉置管堵管的研究

董明芬 韩艳萍 林爱宝 陈科

（宁波大学医学院附属鄞州医院肿瘤放化疗中心，浙江 宁 波315040）

集束干预策略是近年ICU专业的新名词，意思是集合一系列有循证依据的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患［1］。导管堵塞是中心静脉置管常见的并发症之一。如何在现阶段护士编制不足而置管病例增加的情况下有效降低置管并发症，并减轻护士工作量，笔者于2009年在科室对导管维护进行了一系列的质量改进，输液结束后，用肝素盐水单次封管有效防范了导管堵塞。对2009年8月～2011年7月的572例置管病人的堵管情况进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月～2011年7月置管的患者共572例，其中，男249例，女323例，年龄20～91岁，平均年龄56.19岁。所有病例均为肿瘤患者，因全胃肠外营养、静脉化疗等需长期输液或输注刺激性药物而置管，具有相同的置管操作过程及导管维护人员。

1.2 方法

1.2.1 监测管理方法 自行制订中心静脉导管监测登记表，记录置管病例一般情况、静脉用药、留置期间并发症及导管维护督查记录等，由专职护士进行登记。采取回顾性分析方法，将资料进行汇总统计和分析，计算堵管发生率。

1.2.2 冲、封管规范的实施

1.2.2.1 单次封管规定 封管液配制：每天由固定班次配制，将12 500U/2ml肝素钠注射液1支加入生理盐水500ml中配制成浓度为25U/ml肝素盐水［2］（以下简称封管液）。封管频率：每次输液结束时封管，如在治疗间歇期需暂停静脉给药时，于中心静脉导管（CVC）置管者每天一次 、成人PICC置管者每周一次冲管。封管液量：CVC置管抽取5ml的封管液，PICC置管抽取10ml封管液。对肝素过敏者、有凝血功能不全者，根据不同置管途径分别抽取生理盐水5ml、10ml封管。正压脉冲式冲管：所有置管病人均使用正压密闭输液接头，接头为美国美代输液接头（SM5000），达到正压封管目的。按规定抽取封管液，输液结束后按照快－慢－快的节奏脉冲式冲管［3］。操作时遵守无菌操作规程，更换输液接头时用封管液预冲后与导管连接并旋紧，特别注意每次封管后当注射器退出时，不要用开关器夹住连接管，以免影响正压。

1.2.2.2 特殊情况冲管规定 每次输液时查看输液滴速，当出现输液滴速减慢，怀疑有导管堵塞可能时，用注射器抽取封管液先抽回血，再冲管后输液，并在治疗本上注明，以后每次输液前予冲管一次至导管拔除；怀疑有导管相关血流感染，经导管取血标本后用封管液冲管（其它情况下不通过导管采血标本）。

1.2.3 预防导管堵管集束干预策略的实施

1.2.3.1 置管前综合评估 置管前对患者的综合情况及堵管高危因素进行评估，包括既往病史（糖尿病、血栓性疾病、高脂血症等）、肿瘤进展情况、血常规、出凝血常规、D－二聚体、治疗用药等，根据病情、治疗周期等合理选择置管部位和途径，CVC置管者依次选择颈内静脉、股静脉，其中有上腔静脉压迫综合征的患者选择股静脉置管；PICC置管者依次选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。排除置管禁忌症，有静脉血栓史的不予置管，个别必须置管患者的则列为堵管及静脉血栓的重点关注对象，置管后定期复查置管部位或肢体血管B超。

1.2.3.2 置管时防止回血沉积在管壁 置管前将预配的肝素盐水注入导管包装盒内，预冲导管、输液接头，CVC置管者在穿刺前穿刺针内抽取2ml肝素盐水；准备5ml或20ml注射器抽取肝素盐水预备置管后冲管用，置管成功后，即用肝素盐水冲管，装上正压密闭输液接头，第一时间防范血液在导管内壁的沉积。

1.2.3.3 输液顺序安排及滴速调节 注意药物之间的配伍禁忌［4］，平时注意收集有配伍禁忌的药物，打印列表放在科室重点药物文件夹内供学习；新发现的有配伍禁忌的药物及时在治疗本上提醒。合理安排输液顺序，避免两组液体交接时在导管里发生反应或沉淀：化疗药物由医生在医嘱开出时进行排序，两种化疗药物之间用生理盐水100ml静脉滴注；输血、输注血制品前后，医嘱开出生理盐水100ml静脉滴注；有配伍禁忌的药物及中成药等分开排序；有严格控制输液量或滴速要求的，两组有配伍禁忌的液体在调换时更换输液器；需二路以上输液时另开一路静脉通道，避免二路输液共经一条导管发生药物反应；对肝素钠有配伍禁忌的药物，如阿米卡星、万古霉素、头孢噻吩钠等则尽量不安排在最后一瓶滴注。滴速调节：根据患者年龄、病情及药液性质调节输液滴速［5］，无特殊要求的两组液体更换时先快速滴入30s再根据要求调节滴速，尽可能减少前一组药液与后一组药液在输液器内发生反应。

1.2.3.4 制定堵管处理流程［6］当怀疑有堵管可能时：（1）先变换体位或牵拉置管处的肌肉群以除外导管扭曲、打折或导管开口紧贴血管壁的可能，必要时揭开敷料，调整导管位子或将导管略微往外退出，排除机械性堵管，如通畅可继续保留；（2）用注射器抽取封管液、连接导管带少许负压缓慢回抽，回抽有阻力，但有回血，为导管部分堵塞，注入封管液后继续保留使用；（3）如果回抽阻力大、无回血，输液滴注不通畅为完全堵塞，向病人做好解释，行拔管处理；（4）PICC导管血栓性堵管者，由专职护士负责处理，用尿激酶注入导管后夹管溶栓，若未成功则行拔管；（5）保留所有堵管导管，由专职护士对导管进行解剖，对堵管性质及原因进行分析并做好记录。

1.2.3.5 导管评估 每日早交班后对全科置管患者逐一进行床旁评估，其余班次评估落实到人，检查患者是否需要继续保留导管，存在问题现场反馈和改进。每次输液时查看输液滴速，输液期间主动巡视，及时更换液体防止导管内血液返流，发现导管接头松动、导管扭曲、导管破裂、滴速减慢、血液返流等情况及时处理。

1.2.3.6 导管维护培训及督查 通过查阅文献等途径了解导管维护最新进展，每年安排二次导管规范维护的培训。新护士及实习生入科时由专职护士进行导管维护培训、考核后再放手操作，并对其实际操作过程进行督查。专职护士每月至少督查每位护士3人次导管维护实际操作过程并做好记录，质控会议上分析讨论，提高护士对置管并发症的防范意识。

1.2.3.7 患者的健康教育 置管前教育：向患者及家属进行知情谈话，告知导管留置并发症的表现及防范，取得患者及家属的配合。置管后教育：告知配合事项，置管部位保护，留置间歇期定期冲管，输液结束及时关闭调节器。PICC置管病人出院指导：每周冲管一次，置管肢体避免用力，特别提醒当发现导管内回血时及时返院处理。对预防静脉血栓栓塞的教育［7］：如置管肢体有肿胀疼痛或肩周不适等异常情况时随时告诉医护人员。

1.3 诊断标准 以1周内输液速度下降50%，回抽有阻力，但有回血，为导管部分堵塞；如果回抽阻力大、无回血，输液滴注不通畅为完全堵塞。确定静脉血栓的方法是根据患者的临床症状：置管肢体有肿胀、麻木、温度及感觉异常、肩周不适等症状，经血管彩色多普勒确诊［8］。

2 结果

中心静脉置管572例，发生堵管17例（其中由于导管打折等机械性堵管的病例不在本研究统计之列），堵管发生率2.97%，患者一般情况及堵管发生率（表1）。发生堵管的病例中乳腺癌6例，结肠癌4例，食道癌2例，胃癌2例，肺癌3例；通过中心静脉导管行化疗17例，其中，10例合并应用脂肪乳剂等静脉营养液，5例合并应用人血白蛋白，4例合并应用甘露醇；完全堵管7例，部分堵管10例；非血栓性堵管12例，血栓性堵管5例，其中，4例为静脉血栓，1例为导管内血栓；堵管发生在院内15例，发生在院外2例。

表1 患者一般情况及堵管发生率

3 讨论

3.1 堵管原因分析 可能与肿瘤患者的血液高凝状态、非正压封管、静脉高营养液、化疗药物、使用时间长有关。占娜等［6］按堵管的性质将堵管的原因分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本研究组导管堵管发生率2.97%，堵管的性质与文献的报道相符，但堵管的发生与使用时间无明显相关。本研究组有12例晚期肿瘤患者连续静滴静脉高营养液达90～160d，在集束干预策略下用肝素盐水单次封管未发生导管堵塞，与林金香等［7］报道的导管置管时间的长短与堵管发生率无相关关系相符。

3.2 单次封管的可行性分析 临床护理实践指南对中心静脉导管（CVC）及成人PICC维护冲、封管作了规定，应遵循SASH原则：S－生理盐水；A－药物注射；S－生理盐水；H－肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液冲洗导管，每8h一次；输注脂肪乳、输血等黏稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体［9］。笔者在临床实践中发现冲管只能冲去留置导管内的药液，忽略了输液器内存留的药液，而输注有配伍禁忌的药物和容易形成沉积的药液后可立即发生导管堵塞。笔者通过对本院各临床科室发放调查问卷，了解各科室对置管病人冲、封管遵循SASH或SAS原则的执行情况，只有12.5%的护士在PICC维护时遵循SASH或SAS原则。按SASH原则冲管，增加了护士的工作量，使得冲管质量得不到保证。

笔者测量了从输液器茂菲氏滴管到输液接头间的液体量约为12ml，按20滴/ml、60滴/min的输液滴速需4min才能将前一组的液体冲完，而实际滴注时后一组的液体会与前一组的液体混合后一起输入，因此，将12ml的液体输完超过了4min，药物反应往往发生在两组液体交接时。在两种化疗药物之间、输血、输注白蛋白等血制品前后，接生理盐水100ml静滴代替冲管（根据病情不必全部输入）及两组液体交接时先快速滴入后根据要求调节滴速等措施能将输液器及导管内的药液一起冲掉，防止两种药物在输液器内发生反应。

导管评估时，发现导管内回血多发生在股静脉置管的病例，因每次封管后导管内保留有封管液，在输液前不抽回血、不冲管，仍能保持输液通畅。使用肝素钠稀释液封管，因肝素与血浆中抗凝血酶Ⅲ结合，可使凝血酶失活，从而起抗凝作用［10］。

借鉴集束干预策略的理念，根据奥卡姆剃刀原则，将复杂变为简单，简单的信息更有利于人们理解和操作，笔者所在科室对置管患者按AH或AS原则在输液结束单次封管，有效防范中心静脉导管堵管，从而减轻了护士工作量。按规范配制封管液，CVC置管抽取5ml、PICC置管抽取10ml的封管液，每次输液结束时单次封管等措施，操作流程简单易记，使得封管质量得到保证，能满足科室内20～30人次置管病人的封管需要。

3.3 集束干预策略的必要性分析 肿瘤患者是堵管的高危人群，因此，预防导管堵塞的措施必须落实到留置过程中的每一个环节，集束干预策略则是集合了一系列有循证依据的护理措施来预防导管堵塞。导管堵塞与患者的病情、治疗用药等有关，还涉及很多人为因素，作为护士的可控因素就显得更为重要［3］。如护士对患者的健康教育，指导患者及家属在液体滴完时能及时关闭调节器，减少在护士人员少，工作忙期间因导管回血造成的堵管及由此带来的纠纷。本研究发现在导管维护中，在保证整个团队每一位成员都能执行集束干预策略的每一项措施下，采用输液结束用封管液单次封管能有效防范导管堵管，并能减轻护士工作量。

［1］陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］.中华护理杂志，2009，44（10）：889－891.

［2］王秀芳，赵雪红.护理技术操作程序与质量管理标准［M］.杭州：浙江大学出版社，2007：97－98.

［3］李浩，于静蕊.外周中心静脉置管导管堵塞的相关因素与集束干预策略［J］.中国全科医学，2010，13（34）：3922－3924.

［4］曾令秀，黄文碧，姜应梅.肿瘤患者置入PICC后并发深静脉血栓的护理［J］.护士进修杂志，2010，25（21）：1982－1983.

［5］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：288.

［6］占娜，来文萍.深静脉导管的堵管发生率与护理持续质量改进［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（23）：2977－2978.

［7］林金香，罗凝香，周小香，等.改良冲管方法预防肿瘤患者经外周置入中心静脉导管药物性堵管的护理［J］.中国临床营养杂志，2008，16（5）：316－319.

［8］赵华生，成涛.彩色多普勒超声在深静脉置管血栓形成定期随访中的意义［J］.中华医学超声杂志，2007，12（6）：348－350.

［9］中华人民共和国卫生部，中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南（2011版）［M］.北京：人民卫生出版社，2011：120－122.

［10］葛利越，叶海瑛，李娟.肿瘤患者PICC相关感染因素分析及护理对策［J］.护士进修杂志，2010，25（21）：1960－1962.