直肠癌合并糖尿病术前放化疗的护理研究

卢儒彪 谢春霞

（华南肿瘤学国家重点实验室，中山大学肿瘤医院放疗科，广东 广 州510060）

局部晚期直肠癌规范治疗常须术前放化疗［1］，合并DM对治疗急性反应及疗效有何影响，报道较少。我科对直肠癌合并糖尿病（DM）患者术前放化疗行针对性护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年4月～2007年4月，局部晚期直肠癌术前行放化综合治疗的患者176例，年龄26～80岁，中位58岁，男134例，女42例。放化疗前临床分期：cT3N0M0 36例，cT3N1M0 33例，cT3N2M0 17 例，cT4N0M0 17 例，cT4N1M0 33例，cT4N2M0 40例；其中14例合并DM，分别为cT3N1M0 2例，cT3N2M0 3例，cT4N0M0 2例，cT4N1M0 4例，cT4N2M0 3例。KPS评分均在80分以上，血常规及肝肾功能检测无放化疗禁忌症。均签署放化疗、手术知情同意书。

1.2 治疗方法 全部患者予以同期放化疗，放化疗治疗结束4～6周后手术。合并DM患者入院后先予以降糖治疗，6例口服降糖药，8例注射降糖药。待血糖正常后予以同期放化疗。放疗采用直线加速器l5MV及8MV盆腔三野照射，照射范围包括髂总动脉以下盆部淋巴引流区及直肠病灶，DT 46 Gy/23f/4.3W。化疗为F0LF0X6方案，放疗期间共予以两疗程。

1.3 放化疗急性反应判定标准 皮肤、黏膜急性反应和血液系统反应采用CTC 3.0标准统计。

1.4 统计学方法 数据采用秩和检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 无DM患者及合并DM患者放化疗期间皮肤急性放射反应、黏膜反应、血液系统毒性情况（表1～3）。

表1 两组患者在放疗期间出现的皮肤反应 （例）

表2 两组患者在放疗期间出现的黏膜反应 （例）

表3 两组患者在放疗期间出现的血液学毒性 （例）

2.2 无DM组治疗后病理完全缓解（PCR）14例（8.6%），DM 患者则无 PCR（0%）。病理降期无DM者T降期率42.6%（69例），DM组T降期率57.1%（8例），差异无显著意义（P＝0.292）。无DM者N降期率42.0%（68例）；DM组N降期率64.3%（9例），两组N降期率差异无显著意义（P＝0.106）。

3 护理

3.1 血糖监测 血糖监测是糖尿病综合治疗的重要组成部分，用以判断糖代谢紊乱的程度，评价生活方式，干预包括饮食、运动以及药物治疗的有效性，对优化血糖管理、制定个体化治疗方案具有重要意义。对DM患者予以定期监测空腹、餐后2h血糖，血糖控制差的病人，随机各时点血糖监测每天4～7次。已达血糖控制目标时，每周监测1～2次；使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每天至少监测5次，达到治疗目标后每天监测2～4次。

3.2 化疗前后处理 对DM患者，化疗时因滴注奥沙利铂（乐沙定）须使用皮质激素和5%葡萄糖，须在滴注奥沙利铂后予以皮下注射胰岛素4U以避免血糖波动过大，予以各时点血糖监测2～3d，待血糖稳定后常规监测。行PICC导管化疗者应加强导管的维护，特别是冲管和留意血栓生成。注射奥沙利铂前要告知患者避免接触凉水和金属物品，以免引起神经症状。同时加强血象监测，以便及时发现骨髓抑制。

3.3 放化疗时皮肤黏膜护理 对入组治疗的患者按放化疗各时段的肛周皮肤出现不同情况给予相应护理：（1）入院时大便频数、呈里急后重者，予放化疗前即给予沙培林1支、庆大霉素8万U、地塞米松5mg、生理盐水配成40ml灌肠液保留灌肠3～5d；（2）对于肛周皮肤已有Ⅰ级反应的患者，给予0.02%呋喃西林坐浴后，肛周均匀涂抹比亚芬软膏；（3）首程放化疗开始时，常规使用双歧杆菌制剂，化疗后出现腹泻时，及时使用思密达，必要时使用易蒙停，以控制腹泻；（4）第2疗程化疗时出现肠道激惹症状时，配合主管医生仔细观察，以区分患者的症状是因化疗引起还是放射导致的肠炎，如为化疗后出现的水样腹泻，使用思密达、易蒙停控制，如以黏液样便为主，则多由放射后引起，给予沙培林1支、庆大霉素8万U、地塞米松5mg、生理盐水40ml保留灌肠；（5）全程强调患者便后冲洗肛周，用柔软纸巾（有条件者使用湿纸巾）轻拭；穿着柔软宽松棉质内裤，勿用有刺激性（肥皂类）浴液洗浴会阴部，使皮肤尽量干爽。

3.4 治疗期间的心理辅导 DM患者忧郁、精神紧张、悲观忧愁等情绪波动，可以干扰神经内分泌的功能，导致某些应激激素的分泌增多，如脑垂体分泌的生长激素、肾上腺分泌的肾上腺素、胰岛α细胞分泌的胰高血糖素等，可以使血糖升高；患者的心理因素均可诱发和加重糖尿病，对患者的康复极为不利。因此，心理辅导非常重要。针对具体情况和原因帮助患者调整心理状态，指导其正确对待疾病，积极接受治疗。给予合理的饮食调配和运动指导，让患者以乐观的态度积极配合治疗。

4 讨论

直肠癌与DM关系非常密切，尤其是2型糖尿糖患者。Will［4］报道，DM患者患结直肠癌 （CRC）的比例明显高于无DM者，男性DM患者患CRC的风险（OR）是非DM患者的l.3倍，女性DM患者患CRC的 OR增加1.16倍；La Vcchia［5］等报道，病史大于10年的DM患者患CRC的风险显著高于病史小于10年者。而DM对CRC预后的影响，有研究［6］认为，其复发率及死亡率均明显增加，其诱发CRC的可能机制之一是与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。

对于局部晚期直肠癌患者，同期放化疗后手术是其标准治疗。同期化疗所用的方案，常见的Folfox4，folfox6，capeOX方案中均含有奥沙利铂，而该药必须配合5%萄葡糖静脉滴注，而且使用前需常规使用地塞米松。而直肠癌患者常伴发糖尿病，对于这部分患者，临床运用含奥沙利铂的同期化疗方案是否导致血糖波动，从而增加其治疗风险尚不清楚；其在治疗过程中急性毒性反应发生率是否升高、是否更为严重，报道也少。

本中心自2004年以来，对伴有DM的局部晚期直肠癌患者，同期放化疗过程中予以降糖并密切监测、行针对性护理。从本组14例患者治疗观察，只要降糖效果稳定，DM患者完全可耐受术前放疗和F0LF0X6化疗。只要化疗前后予以相应处理和注意血糖监测，就不会造成治疗中断。观察结果显示，合并DM患者在治疗过程中仍较无DM患者容易出现较重的皮肤反应、黏膜反应及血液学毒性反应，临床上需引起注意，要对DM患者加强护理。尹跃华等［7］报道，术前放化疗的直肠癌患者采用电动防压疮气垫床护理，可明显降低骶尾部皮肤破溃。合并DM患者与合并DM者降期率并无差异。本组资料提示，直肠癌合并DM患者术前放化疗虽容易发生毒性反应，但通过针对性护理患者均能很好耐受，疗效基本与无合并DM者一致。

［1］万德森.结直肠癌NCCN肿瘤学临床实践指南特刊（中文版）［D］.广州：中山大学肿瘤防治中心结直肠科，2009：REC－4，REC－D

［2］崔念基.实用临床放射肿瘤学［M］.广州：中山大学出版社，2005：512－513.

［3］殷蔚伯.肿瘤放射治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2008：41－44.

［4］Wil1JC，Galuska DA，Vinicor F，et al.Colorectal cancer：another complication of diabetes mellitus［J］.J Am Epidemiol，1998，147（9）：816－25.

［5］La Vecchia C，Negri E，Decarli A，et al.Diabetes mellitus and colorectal cancer risk［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，1997，6（12）：1007－1010.

［6］吕炳建，来茂德.代谢综合征、胰岛素抵抗与结直肠癌［J］.中华病理学杂志，2006，35（2）：110－112.

［7］尹跃华，张洁，薛颖.直肠癌术前放疗患者皮肤护理的研究［J］.护士进修杂志，2006，21（7）：586－587.