运动神经元病自体外周血干细胞采集的临床护理路径

尹安春 李晓艳 于欣 冷志前 韩朝 宋琳 刘晶

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连116011）

运动神经元病（Motor neuron disease，MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质椎体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病，临床表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征不同的组合[1]，是一种难治性神经系统变性病。Mazzini等[2]对自体干细胞移植治疗 MND进行了一系列的临床实践研究，结果显示自体干细胞移植治疗安全可行，有效率在50%左右。自体外周血干细胞采集是用血细胞分离机从患者外周血中获取单个核细胞，利用其中的造血干细胞进行移植治疗，同步回输其它血液成分的一种特殊操作方法。目前，外周血干细胞移植为多种临床难治性疾病提供了有效治疗方法，干细胞的采集作为干细胞移植手术过程中的关键步骤之一，在采集过程中不良反应和并发症时有发生，若不注意预防、及时发现和处理，可能影响采集效果，甚至中断采集[3]，MND患者的特异性的临床表现为外周血干细胞采集增加了难度。依据国际通用规范化干细胞移植流程，我们应用Cobe Spectra血细胞分离机对14例临床诊断为MND的患者进行了自体外周血干细胞移植治疗，在采集中遇到许多的护理问题，提出了针对MND外周血干细胞采集的特异性护理思路及路径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年9月～2011年9月在大连医科大学附属第一医院中英再生医学应用研究中心进行自体外周血干细胞移植治疗的运动神经元病患者共14例，其中，男8例，女6例，年龄31～75岁，平均年龄为（51.7±12.99）岁，病程9个月～8年，平均（2.33±1.76）年，除3名患者有高血压病史外，其他均否认有重要器官相关基础疾病。本组患者均有不同程度的前臂及手部肌肉萎缩、肌力下降，并存在肌肉束颤现象，经肌电图进行四肢神经传导速度和束颤电位[4－7]的检测，符合世界神经病学联盟El Escorial诊断标准[8]。其中有3例患者经首次移植后3个月又进行了第2次移植治疗。

1.2 仪器与材料 本组患者采集外周血干细胞所用仪器均为美国BCT公司生产的Cobe Spectra血液成分分离机，选用Spectra Auto PBSC操作程序及Spectra系统6.1版本，该操作系统具有采集量少、纯度高、适用范围广等优势，采集用管路均为与Spectra Auto PBSC操作程序相配套的一次性使用离心带式血液成分分离器。依据血管条件采集端直接采用管路自带的16G钢针或美国BD公司生产的18G留置套管针穿刺；回输端均采用美国BD公司生产的18G留置套管针进行穿刺。

1.3 方法 Cobe Spectra血细胞分离机系统会自动根据患者的身高（cm）、体重（kg）来计算总血容量（RCT）和采集的泵速，根据患者的红细胞比容（HCT）决定血浆和采集泵流速，同时，必须监测患者的白细胞（WBC）和单个核细胞（MNC，包括单核细胞和淋巴细胞）比例，来确定采集的最佳时机，因此，在采集术前要准确的获取患者的上述相关数据。本组患者应用重组人粒细胞集落刺激因子，经过2～5d的干细胞动员后均能够达到采集要求，HCT均值为（43.62±4.54）%，WBC均值为（32.53±8.79）×109，MNC比例均值为（14.77±3.56）%。本组患者均按照基础循环量4 000ml，收获3～5个循环，每个循环采集7～8ml的方式完成采集，采集过程中根据实际情况可以适当调大循环量和增加采集次数，本组循环量为（4 408±650）ml，抗凝剂的消耗量为（371±53）ml，采集后留取采集液样本均应用流式细胞仪进行CD34＋细胞计数，检测结果显示采集液的质量和数量均满足移植要求。

2 采集过程中常见问题及不良反应

2.1 MND患者采集常见的问题 MND患者普遍存在上臂肌肉萎缩、肌力下降、血管弹性差等临床特点，导致此类患者采集时静脉穿刺的首次成功率与其他类型患者相比明显偏低；部分以延髓受累为首发症状的患者多存在不同程度的呼吸困难和被迫采取斜坡体位完成采集，这些均为采集的顺利进行增加了难度（表1）。

表1 外周血干细胞采集常见问题

2.2 采集过程出现的不良反应（表2）

表2 外周血干细胞采集常见不良反应

采集术后1周～3个月内随访患者，未发现与采集相关的不良反应发生，移植近期效果良好，患者自诉四肢及颈部等肌力增加，呛咳现象减少，吞咽功能改善，经肌电图监测显示运动神经传导速度（MCV，m／s）增快。

3 护理

成功建立血管通路并保持其通畅是外周血干细胞采集的关键，MND患者普遍存在上臂肌肉萎缩、肌力下降、血管弹性差的临床表现，增加了采集过程中静脉穿刺的难度；部分以延髓麻痹为首发症状的MND患者随病程发展多累及呼吸肌，诱发呼吸困难，也给此类患者的干细胞采集带来了许多新的问题；另外，患者基础数据的准确度直接影响系统对相关参数的计算，对此，本研究提出了MND患者干细胞采集的规范化护理路径，以指导临床护理人员有目标、有计划的进行护理。

3.1 术前护理

3.1.1 术前访视患者，确定采集方式 术前2d访视患者，并结合此类患者的临床表现做好相关功能的评估，包括呼吸功能、吞咽功能、肌力、肌肉萎缩、腱反射、血管弹性、独立活动能力及心理状态的评估，根据评估的结果选择最佳的静脉穿刺方式和进行术中急救仪器设备及药品的配备，充分保证患者的安全和采集的顺利进行。术前应做好计划采集部位血管的保护，因治疗需要，MND患者术前需要每日监测血像，评估动员效果。频繁的穿刺抽血容易造成局部血管壁的损伤，为采集静脉穿刺增加难度，因此，术前2d采血时应避开肘部粗直静脉，以留作采集当日建立静脉通路使用。

3.1.2 安全的评估、指导及护理 MND的患者术前多存在独立活动能力评分偏低，吞咽功能和呼吸功能的异常，潜在跌倒、误吸及呼吸骤停的危险。因此，术前应在患者的安全方面加强宣教及护理，为患者创造安全、舒适的环境，24h留陪护等；指导患者及家属准备较稠的糊状食物，降低呛咳的发生频率，避免误吸的发生；指导患者进行有效地咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，咳嗽反射消失的患者应备好吸痰装置，存在呼吸困难者可适当给予低流量氧气吸入，充分保证患者安全。

3.1.3 营养的补充与护理 采集前2周加强营养，多食高蛋白、低脂饮食，注意饮食卫生，防治腹泻。采集前1天避免饮酒，禁食油腻食物，以馒头、蔬菜等清淡食物为主，以防止出现乳糜血液，影响仪器寻找界面，影响干细胞收集质量。采集当日晨可饮牛奶200～400ml，适当增加饮水量，促进血管充盈。如无特殊要求应避免空腹进行采集，以免发生低血糖反应，手术需要禁食者应嘱患者备足量糖块，充分保证患者安全。

3.1.4 心理护理 患者对移植手术过程的不了解、对手术室环境的陌生感及对手术成功与否的过分担心等，均在一定程度上增加了患者的紧张程度。通过健康教育可以使患者掌握造血干细胞采集不良反应的预防和治疗知识，提高患者的认知程度，可以减轻患者对干细胞采集的紧张和恐惧，从而减轻患者心理压力和紧张情绪。在健康教育的形式上采用术前口头宣教与书面告知相结合的形式，更有利于患者对相关知识的掌握。

3.1.5 准确获取患者基础数据 准确的输入患者数据可以促进Cobe Spectra血细胞分离机系统准确及时的建立细胞界面，保证采集过程的顺利进行，例如HCT检测值与实际值之间的误差越大，细胞界面偏离的程度越重。为了保证患者数据的准确性，要求在采集术前2h内检测各项生化指标，并于术前准确测量患者身高、体重及生命体征。本组患者遵照以上方法所测数据均能够保证在开始采集循环前500ml血液范围内建立清晰准确的细胞界面，采集液细胞数量和CD34＋数量均能够满足移植要求。

3.2 术中护理

3.2.1 采集血管的选择与静脉穿刺护理 本组患者均采用双针循环完成采集过程，采集端一般选用型号为16G的钢针，穿刺首选肘部静脉，其次为桡静脉；回输端要求可以适当放低，一般针头直径亦不能低于18G，可以选择手背静脉等外周浅静脉穿刺。血管条件差者应行颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺完成采集。但MND患者肌肉萎缩，末梢循环差，常表现为穿刺成功后采集的早期阶段出血速率较慢，故可以适当地对此类患者进行上肢保暖及上臂绷带加压等处理，同时，指导患者进行深呼吸动作，转移注意力，缓解紧张引起的血管收缩等，促进血液循环，增加血流速度。本组8例患者出现血流不足，仪器报警，经过上述处理后血流速度均逐渐稳定，顺利完成采集。

3.2.2 MND患者采集常见问题及不良反应的观察与护理 采集过程应重点观察不良反应的发生情况，与采集过程相关的常见问题及不良反应有：血流不足、枸橼酸盐中毒反应（麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等）、穿刺局部血肿及疼痛、穿刺侧肢体麻木感等。其中，血流不足的发生率最高（64.29%），枸橼酸盐中毒反应次之（35.71%），这与文献[9]报道在采集过程中的枸橼酸盐中毒反应发生率最高的结果不同，分析主要与MND患者特异性的临床表现、Spectra Auto PBSC操作程序本身的优势及移植所需细胞的数量少而精相关，MND的干细胞移植治疗采集干细胞的目标一般为：单个核细胞数≥109／kg，CD34＋细胞数量≥5×106，因此，本组患者总循环血量4 000～6 000ml即可满足移植需要，ACD－A抗凝剂的消耗量仅为（371±53）ml，因此，采集过程中枸橼酸盐中毒反应发生率较低。

3.2.3 患者病情安全的评估与护理 MND是一种逐渐恶化的疾病，它最终将影响到患者呼吸肌和吞咽肌，造成呼吸困难、吞咽困难、发音困难等，到了晚期患者则完全瘫痪，最终因呼吸衰竭而死亡[10]。为保证患者安全，每次采集前应对患者心肺呼吸功能、吞咽困难程度等进行准确评估，出现异常应先进行干预处理后再次评估采集条件。一般血细胞分离机进行干细胞采集过程中要求患者尽可能保持平卧体位，但MND患者应优先保证患者的安全与舒适，存在呼吸困难的患者可适当抬高床头，并给予持续低流量吸氧。采集过程中应密切观察患者的病情变化，病情不稳定者应在心电监护下完成采集。大部分患者存在不同程度的吞咽困难和饮水呛咳现象，应根据患者病情选择最适合的进食方式，可以经口进食者应指导家属为患者准备稠度较高的混合性食物，禁用吸管进食，避免发生误吸。

3.3 术后护理

3.3.1 穿刺部位护理 因采集针直径较粗，采集后需在穿刺局部适当延长按压时间进行止血，一般5～10min为宜，按压时可以无菌棉球代替棉签使用，增大受力面积，促进止血。如有出血倾向者，还需适当延长按压时间。若局部出现瘀血，可予24h后用温热毛巾湿敷，促进吸收。如果穿刺留置针通血良好，可予以保留，留作术后治疗使用，但应注明日期，妥善固定置管末端，并与病房医务人员做好严格交接。

3.3.2 营养的供给护理 一般于采集结束无不良反应者即可进食清淡饮食，有出现晕针症状如头晕、眼花、乏力等应立即平卧、饮少量糖水，待症状缓解后再离床活动。采集后1周内注意休息、加强营养，必要时补充铁剂。对于MND患者应鼓励少食多餐，进食富含水分、热量和维生素的食物，在食物的加工上应根据患者的病情做相应的处理，有呛咳的患者应坚持进食稠度较高的半流质或软质饮食，并教会患者预防误吸的技能。

3.3.3 预防跌倒、压疮及坠积性肺炎者的护理 MND患者多表现为四肢等肌无力，病情严重的甚至完全卧床，因此，术后发生跌倒、压疮及坠积性肺炎的危险性增加，应进行有针对性地护理，尤其应做好呼吸道的管理，指导患者学会有效咳嗽和深呼吸的技巧，定时为患者翻身按摩、叩背排痰，防止发生呼吸困难、窒息等并发症。术后随着干细胞逐渐发挥作用，患者病情逐步好转，部分患者肌力及活动能力逐步增加，离床活动的时间和机会增加，发生跌倒的几率也随之增加，应加强预防跌倒的技能培训，并为患者创造安全的环境及设施，例如在卫生间安装扶手等，并为患者提供轻便的支撑器具。除此之外，还应该指导患者出院后继续做好相关护理，充分保证安全。

4 小结

选用Cobe Spectra血细胞分离机的Auto PBSC操作程序对MND行自体干细胞移植治疗的患者进行外周血干细胞采集术，存在采集量少、纯度高等优点，使采集过程不良反应的发生率较低，采集更加安全，但是因为MND的患者大多表现为肢端肌肉萎缩、肌肉束颤及肌力下降等临床症状，使采集静脉置管难度增加，本组患者首次穿刺成功率仅为35.71%，采集过程中血流不足的发生率高达64.29%。因此，对于MND行自体干细胞移植的患者来说，能够正确地选择静脉进行穿刺并保持管路通畅是保证外周血干细胞采集术顺利完成的重要条件，也是护理的重点，而针对MND患者的疾病特征，进行特异性的护理是保证患者安全的基础，是采集护理工作的难点。本研究初步探讨了外周血干细胞采集术前后的护理路径，为今后继续开展自体干细胞移植治疗其他神经系统疾病如重症肌无力、多发性硬化等提供了借鉴的经验。然而，对于MND等神经系统疾病晚期的患者，因为病变累及中枢神经系统而出现生命体征的明显异常，阻碍了外周血干细胞采集的实施，重症患者采集干细胞的护理方案有待于进一步的探索和研究。

[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2004：221.

[2]Mazzini L，Mareschi K，Ferrero I，et al.Autologous mesenchymal stem Cells：clinical applications in amyotrophic lateral sclerosi[J].Neurol Res，2006，28（5）：523－526.

[3]林武存，肖瑞卿，赵树铭，等.外周血干细胞采集过程不良反应的预防及处理[J].第三军医大学学报，2005，27（18）：1874－1876.

[4]Guiloff RJ，Modarres－Sadeghi H.Voluntary activation and fibre density of fasciculations in motor neuron disease[J].Ann Neurol，1992，31：416－424.

[5]Eisen A，Krieger C.Amyotrophic lateral sclerosis：a synthesis of research and clinical practice[M].Cambridge：Cambriage U－niversity Press，1998：151－157.

[6]De Carvalho M，Swash M.Fascieulation potentials：a study of amyotmphic lateral sclerosis and other neurogenic disorders[J].Muscle Nerve，1997，21：336－344.

[7]De Carvalho M.Neurophysiological features of fasciculation potentials evoked by transcranial magnetic stimulation in amyotrophic lateral sclerosis[J].J Neurol，2000，247：189－194.

[8]Brooks BR，Miller RG，Swash M，et al.World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Disease.EI Escorial revisited：revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis[J].Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord，2000，1：293－299.

[9]Moog R.Apheresis techniques for collection of peripheral blood progenitor cells[J].Transfus Apher Sci，2004，31（3）：207.

[10]刘焯霖，梁秀龄，张成.神经遗传病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：190－192.