应用ATP荧光法监测腔镜器械清洗各环节的效果分析

邹丽娟 常后婵 戴红霞 曹艳冰 王慕华

（1.广东医学科学院 广东省人民医院手术室，广东 广州510080；2.澳门理工学院高等卫生学校，澳门999078）

随着手术室十大安全管理目标及《中华人民共和国卫生行业标准》的实施，医疗器械的清洗、消毒、灭菌、监测等越来越规范。手术器械的清洗质量直接影响器械灭菌效果及手术患者SSI的发生率。目前，国内对医疗器械的清洗效果评价，尚无统一的定量标准，较普遍采用的监测器械清洗质量的方法有：肉眼加放大镜的方法、细菌计数、潜血试验、蓝光试验、水合茚三酮、三磷酸腺苷（ATP）生物荧光监测等[1－3]。由于腔镜器械结构复杂，形状特殊，管腔狭长、细小，组织碎屑、血凝块很容易藏匿在管腔内、器械的关节内、以及不能装拆清洗的器械内，增加了清洗难度。为了提高我院腔镜手术器械的清洗质量，保证手术器械的安全，我科采用ATP生物荧光监测法，动态监测腔镜器械清洗的各环节，收到良好结果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 在我院消毒供应中心手术后器械清洗间，抽取2009年7～8月进行腹腔镜胆囊切除和卵巢手术所使用的腔镜器械，用随机抽样法（抽签法）抽取30套腔镜器械，包括：目镜、分离钳及管腔、5mm穿刺器各30件。

1.2 方法

1.2.1 清洗方法 清洗方法和流程按国家卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》及《中华人民共和国卫生行业标准》的要求，清洗流程包括：流动水下初步冲洗→拆卸→多酶浸泡5min、酶液下刷洗→超声波清洗5min（目镜除外）→清水冲、刷洗→湿热消毒（≥90℃热水，≥1min）→干燥（两种方法：目镜及其中45件器械经高压气枪吹干，另外45件器械再经清洗消毒炉清洗、消毒、于燥）。

1.2.2 取样时机 分别在术后清洗前、初步冲洗后、酶液浸泡刷洗后、超声清洗后、高压气枪吹干或清洗消毒炉清洗干燥后5个环节取样。

1.2.3 采样方法 用生物荧光测试管中专用棉拭子沾湿无菌水，在器械前端5cm往返涂擦两遍进行取样。将取样后棉拭放入生物荧光测试管中，快速挤入裂解液和荧光素酶，反应后用pi－102型荧光光度计测定相对光单位值（RLU）。

1.3 评价指标 RLU值≤2 000RLU作为清洗合格标准[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包，计数资料用卡方检验，计量正态资料用t检验，多组资料的比较用秩和检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 清洗前、后器械ATP生物荧光法测定结果含量（RLU值）（表1）

表1 清洗前与完成清洗干燥程序后不同腔镜部件的ATP含量比较（RLU）

2.2 在清洗流程的5个不同时间点，4种不同腔镜部件的ATP含量均大幅度下降（表2）

表2 腔镜器械在清洗各环节ATP含量的纵向比较 （RLU）

2.3 其它清洗结果 目镜初洗后有6件（20%）测得RLU值比初洗前增高；有16件（17.8%）在超声清洗后测得的RLU值比酶液浸泡刷洗后测得的RLU值增高。目镜在干燥后测得的RLU值均比酶洗后测得的RLU值降低；人工干燥的45件器械有2件（4.4%）在干燥后测得的RLU值比超声清洗后测得的RLU值增高；机械干燥的45件腔镜器械中，5mm穿刺器有3件（6.7%）在干燥后测得的RLU值比超声清洗后测得的RLU值增高。

3 讨论

3.1 手术器械处理的每一个环节，都是手术病人安全的关键步骤，每一步中的一个错误都可能危害到手术病人的生命安全。手术器械的处理既要满足手术的需要，又要符合法律法规的要求。手术器械纳入消毒供应中心实行标准化流程管理，建立规范的操作流程及指引，由专业人员进行清洗、消毒、包装、灭菌、监测，可以避免以往器械清洗效果无保障，清洗不彻底等现象，保证医疗器械的清洗质量及灭菌效果，保障手术病人手术安全。

3.2 ATP生物荧光法监测腔镜器械清洗各环节效果分析

3.2.1 在腔镜器械初步冲洗、拆卸环节中，4种不同腔镜部件的ATP含量均大幅度下降（表2）。而目镜有6件（20%）测得RLU值比初洗前增高。原因：目镜的前端结构精密、贵重，清洗人员害怕擦花镜面而不敢用力擦拭；擦洗目镜用的软棉布反复使用，没有及时清洗、消毒或更换，造成目镜初步冲洗后的二次污染。建议：清洗人员必须受过专业培训，掌握各种器械清洗的方法、流程、清洗剂的选用、个人防护的知识，仪器及器械的拆卸、安装、保养等。清洗应在流动水下进行，用软棉布反复多次抹洗。用于抹洗的棉布处理方法为：一镜一用一洗一消毒。

3.2.2 酶能有效分解黏附在器械上的生物污染物，使蛋白质颗粒分离成悬浮颗粒易被流动水冲净，从而使内镜关节、齿槽、缝隙、管腔等部位清洗更彻底。腔镜器械经多酶浸泡、刷洗后测得的ATP含量均大幅度下降（表2），说明清洗人员能掌握酶洗液配制的浓度、温度、浸泡时间、更换时间等，使器械清洗质量得到保障。

3.2.3 超声清洗机是将附着在器械上的细小微粒通过高频超声振动将其祛除[5]。规范的腹腔镜器械清洗应采用人工刷洗后再超声清洗，能够有效减少附着在器械上的细菌数量和污垢，省略其中任何一个环节都会影响清洗效果。在本研究中，腔镜器械超声清洗后，有16件（17.8%）测得的RLU值比酶液浸泡刷洗后测得的RLU值增高。原因：超声清洗机内的清洗液没有及时更换，造成二次污染。对策：超声机内的清洗液应根据使用频率定时更换，或当有明显污物时即时更换，而一用一更换或使用多少次更换合适，还有待进一步研究。

3.2.4 人工干燥的45件器械有2件（4.4%）在干燥后测得的RLU值比超声清洗后测得的RLU值增高；机械清洗干燥后的RLU值明显低于人工清洗，说明人工清洗干燥过程易造成二次污染。机械干燥的45件腔镜器械中，只有5mm穿刺器有3件（6.7%）在干燥后测得的RLU值比超声清洗后测得的RLU值增高。原因分析：穿刺器为贯通状的管腔器械，清洗过程选择的内镜清洗刷直径和管径是否匹配、刷洗的方法、次数及是否达到有效摩擦均影响清洗的质量。机械清洗时与其它器械同放一炉，清洗器水淋喷洗会将其它器械的污染水冲刷到穿刺器内造成二次污染，同时，穿刺器在清洗炉中只能平放，不利于冲刷水的流出，影响清洗、干燥效果。对策：在人工清洗时，应根据各类管腔的直径，选用合适的清洗刷；刷洗时刷子应从管腔的一头进，另一头出，避免来回的刷洗，每件器械最少刷洗3遍，以保证足够的摩擦，清洗刷应一镜一用一洗一消毒。经过手工清洗后的腔镜器械放入清洗炉清洗干燥时，应将穿刺器等管腔类的器械尽可能垂直放置，确保管腔的开口朝下，利于冲洗水的排出和干燥。有条件的医疗单位可配备带管道冲洗的机械清洗消毒设备。因此，建议腔镜类器械经人工清洗后，尽可能再放入清洗炉进行清洗、干燥，提高器械的清洗质量。

只有采用正确的洗涤方法，降低腹腔镜器械上的生物负荷，确保灭菌时达到无菌保障水平（SAL10[6]），才能保障医疗器械的灭菌效果，保证手术病人的安全。应用ATP生物荧光法监测器械的清洗质量效果，具有测试方法简单、快捷、结果可靠等优点，能动态监测清洗各环节步骤，及时发现清洗过程中每个环节存在的问题，反应是否存在二次污染，以便改进清洗流程，提高器械的清洗质量，保证病人安全，值得推广和深入研究。

[1]叶树林，王华生，孙雪莹，等.医疗器械洁净度检测方法的探讨[J].中国感染学杂志，2005，15（4）：422.

[2]Dorother Hansen.ATP measurement as method to monitoring the quality of reprocessing flexible endoscopes[J].Geman Medical Science，2004，2：4.

[3]刑书霞，马玲，王玮，等.ATP生物荧光法评价医院器械清洗质量[J].中国消毒学，2008，25（3）：245－248.

[4]邢书霞，马玲，张伟，等.4种医疗器械清洗效果评价方法的比较[J].中国消毒学杂志，2009，26（1）：28－30.

[5]张红玲.超声清洗机洗涤效果及分析[J].中华医学感染学杂志，2003，13（9）：847.

[6]叶树林，王华生，孙雪莹，等.医疗器械洁净度检测方法的探讨[J].中国感染学杂志，2005，15（4）：422.