人工肝股静脉留置导管病原菌定植结果分析及护理

莫丹 袁素娥 周涛 李丹 范娟 罗向群

（中南大学湘雅医院感染病科，湖南 长沙410008）

人工肝治疗中心自2000年开展人工肝支持技术（ALSS）救治各种肝衰竭，已取得良好疗效。股静脉留置双腔导管是建立ALSS临时血流通路的主要方法，其最大弊端为继发感染，肝衰竭患者一旦继发感染，病情急剧加重，是导致患者死亡的重要原因之一［1］。为了解留置导管相关性感染发生情况，对我中心行ALSS股静脉双腔导管置管的患者进行前瞻性观察，取导管尖端和外周血进行细菌学培养及药物敏感试验，为研究防治策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月～2011年9月我院人工肝治疗中心行股静脉置入双腔导管接受ALSS治疗的肝衰竭患者227例次，女20例次，男207例次，年龄19～73岁，平均年龄40.2岁，诊断急性重型肝炎4例，亚急性重型肝炎12例，慢加急性重型肝炎211例。

1.2 方法 遵照非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南（2009年版）落实消毒隔离［2］，股静脉置入艾贝尔单针双腔中心静脉导管（广东佛山产ABLE 11.5Fr～13cm单针双腔导管）。拔管指征及方法：导管不为医疗所用；患者出现不明原因发热怀疑导管相关血流感染；穿刺点局部出现红、肿、脓性分泌物等感染征兆时遵医嘱立即拔管。拔除时常规行导管尖端培养，由2名人工肝专职护士在无菌操作下拔管，取导管尖端5cm进行半定量培养，同时抽取外周血标本，做细菌和真菌培养、分离鉴定及药敏试验。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 共置管227例次，总留置导管日2 580d，导管留置时间3～43d，平均11.37d。共培养出25株病原菌，G＋球菌占76%，其中，屎肠球菌占8珠（32%），G－杆菌占20%，真菌占4%。其中2例确诊为导管相关血流感染（0.78例次/1000导管日），病原菌均为屎肠球菌，这2例确诊CRBSI的导管留置时间分别为9d和24d。屎肠球菌对抗菌药物的耐药率（表1）。

表1 屎肠球菌耐药率

2.2 治疗及转归 227例次患者均在护肝及支持等综合治疗基础上使用静脉滴注抗菌药物，主要有三代头孢类、β内酰胺类、喹诺酮类和碳青霉烯类。24例次导管病原菌定植患者中15例（62.5%）好转出院，9例（37.5%）死亡。本组资料中屎肠球菌感染8例（32%），死亡4例。2例确诊CRBSI均为终末期肝病患者，免疫力极度低下，合并细菌真菌混合感染，采用亚胺培南西司他汀联合伏立康唑抗感染无效死亡。

3 讨论

3.1 本组资料显示，革兰氏阳性球菌是导致ALSS导管病原菌定植的最主要病原菌（76%），结果与文献报道一致［3］。其中屎肠球菌占重要地位（32%），这可能与肝衰竭患者机体免疫力低下、胃肠道功能紊乱、菌群失衡以及临床大量应用广谱抗菌药物相关。屎肠球菌是人体肠道正常菌群，本身具有强大的天然耐药性，几乎所有的屎肠球菌都对头孢菌素、克林霉素、磺胺类、氨基糖苷类（高水平除外）抗菌药物天然耐药［6］。本组资料中屎肠球菌对庆大霉素、红霉素、青霉素为100%耐药，左氧氟沙星、环丙沙星、利福平、呋喃妥因耐药率分别为87.5%、87.5%、62.5%、50%，万古霉素、磷霉素100%敏感，强力霉素敏感率为37.5%。磷霉素因具有肝肾毒性临床一般不选择，万古霉素具有肾毒性，并发肝肾综合征的患者不宜使用。本组1例并发顽固性低钠血症的终末期肝病患者使用万古霉素每12h 1g，10d后突然出现无尿，自动出院4d后死亡。提示，肝衰竭患者采用万古霉素治疗时，需严密监测肾脏功能，有条件应进行血药浓度监测。万古霉素点滴引起的副作用与药物浓度及输液速度有关，护理人员在输注时应控制速度，每次静脉滴注时间至少60min以上或速度≤10mg/min，人工肝治疗过程中避免静脉给药。用药期间需准确记录尿量，如有尿量减少、无尿等情况及时报告医师。

3.2 研究报道［7］，在穿刺时或之后，皮肤表面细菌通过皮下致导管皮内段至导管尖端为人工肝留置导管细菌定植主要方式。因此，严格落实消毒隔离措施、尽可能缩短置管时间是减少导管细菌定植的有效方式。肝衰竭患者凝血机制低下，部分患者继发肝性脑病，躁动不安，不能配合穿刺，这些因素影响置管，容易导致穿刺失败、误入动脉、局部血肿等并发症，置管时间延长。为预防感染，本中心认真落实医院感染预防措施：严格执行医务人员手卫生，术前穿刺者流动水洗手后速干手消毒剂消毒双手，穿隔离衣，戴双层无菌手套；无菌区域最大化，采用无菌单遮盖患者从肩部到脚，只露出穿刺部位；强调无缝隙消毒，消毒范围以穿刺点为中心纵径不小于20cm，外缘至大腿外侧正中线，内缘至大腿内侧中线，包括术侧会阴部、腹股沟。如果置管时间过长，局部皮肤重新消毒，更换无菌手套。消毒液容器、消毒棉球、无菌钳等用物均准备在穿刺包中。同时，带管期间护理管理非常重要，治疗结束人工肝室护士应向病室护士详细交接患者治疗中情况，每日巡查带管患者。病室护士需加强维护管理，每班密切观察局部是否有敷料松脱、渗湿、污染、穿刺点暴露、管路固定不牢固、松动等现象，向患者及家属详细宣教有关导管相关感染知识，如有异常及时重新消毒、包扎，根据暴露程度可采取预防性应用抗菌药物、抗生素锁定等。部分患者因严重低蛋白血症、凝血功能显著降低，局部易渗血，建议采用多层纱布覆盖穿刺点，但需注意纱布四周均需用胶带固定密闭，如有渗湿及时更换。

3.3 ALSS留置导管相关感染临床症状不典型，病情危重、免疫力极度低下的患者应重点观察，加强护理，必要时实施保护性隔离。严格手卫生、最大化无菌屏障、缩短置管时间、加强维护管理和健康宣教能有效减少ALSS股静脉导管相关感染的发生。药敏结果提示万古霉素敏感性高，但终末期肝病患者使用万古霉素应加强监测。建议各人工肝治疗中心加强医护教育，强化“医院感染零容忍”观念，规范诊疗护理常规，针对ALSS留置导管开展目标性监测，及时分析影响因素、及时整改。

［1］沈华江，王志炜，郭亚光，等.肝硬化及重型肝炎并发败血症患者病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（7）：953－955.

［2］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南（2009年版）［J］.中华临床感染病杂志，2009，2（6）：321－325.

［3］Deshpande KS，Hatem C，Ulrich HL，et al.The incidence of infections complications of central venous catheters at the subclavian，internal jugular，and femoral sites in an intensive care unit population［J］.Crit Care Med，2005，33（1）：13－20.

［4］金洁，叶卫江，黄劲松.人工肝支持系统留置静脉导管相关性感染分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（9）：1098－1100.

［5］Sanavi S，Ghods A，Afshar R.Catheter associated infections in hemodialysis patients［J］.Saudi Kidney Dis Transplant，2007，18（1）：43－46.

［6］吴庆，刘媚娜，陈栎江.住院患者临床分离的屎肠球菌3年间的耐药性变迁［J］.现代实用医学，2008，20（10）：788－789.

［7］王玉柱.血液净化通路［M］.北京：人民军医出版社，2008：69.