循证护理实践的障碍因素分析

章新琼 谢伦芳

（安徽医科大学护理学院，安徽 合肥230601）

循证护理（Evidence－Based Nursing，EBN）是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的新型护理观念，其核心思想是遵循科学的原则和依据开展临床实践，开展循证对促进临床实践的科学性与有效性，以及节约卫生资源，具有重要的临床意义。EBN实践也因此成为我国临床护理领域的一个热点研究问题。但由于国内EBN实践的基础支持领域，如护理教育、护理研究、护理管理的发展相对滞后，在具体的实践中存在诸多问题，如护理人员对EBN的理解存在误区，科学循证证据资源不足，缺乏对证据质量的有效评价，证据临床应用简单化和形式化，决策者循证意识不足，循证护理发展存在地域不均衡性等［1－3］。综合来看，循证护理在我国尚处于初级阶段。鉴于此，本研究旨在通过对安徽省临床护理人员及其管理者的调查，分析目前EBM实施过程中制约和影响护理人员循证实践及综合能力的因素，为发展安徽EBN实践提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年4～10月，研究者利用举办全省护理管理干部培训班和专科护士培训班的机会，采用便利取样方法，对参与培训的全体人员进行问卷调查。问卷由调查者统一现场指导，集中发放当场回收。调查对象来自全省57所医院，均为女性，年龄25～54（36.8±6.4）岁，工作年限3～34（16.9±7.3）年。发放调查问卷243份，回收228份，有效问卷222份，有效应答率为91.4%。

1.2 调查内容 包括两部分：（1）人口学资料，包括年龄、工作年限、最后学历、职称、职务、医院等级、是否参加培训及其培训等。（2）按刘晓华等［4］修订的循证护理实践障碍量表（中文版），该量表共有31个条目，其中前30条目包括科学研究报道质量、研究报道的时效性与系统性、开展循证护理的资源条件、护士对循证护理主观态度及能力4个维度，采用5级计分法，按“极不赞同”、“不赞同”、“不清楚”、“赞同”、“非常赞同”，分别赋予0分、1分、3分、4分、5分，得分越高，说明实践过程中与该因素越有关系，第31条目是对前30条目中综合选择护理人员科研应用中最主要的三大障碍因素（不计分），量表具有较好的表面效度和结构效度，各维度及总问卷Cronbach’s系数分别为 0.825、0.794、0.815、0.729、0.919，量表的区分效度较好，可用于评价国内实施EBN实践的障碍水平。

1.3 统计学方法 应用EpiData 3.1软件进行数据录入并进行逻辑核对，SPSS 13.0软件进行数据分析，调查对象的不同特征以构成比表示，其它数值变量以（±s）表示，统计方法采用t检验和方差分析，检验水准：α＝0.05。

2 结果（表1，2）

表1 调查对象基本特征 （n＝222）

表2 循证护理实践障碍量表各维度及总表前三位主要障碍因素

3 讨论

3.1 科学研究报道质量 本维度主要反映护理人员对科研成果的评价能力。本次调查显示，来自三级医院，学历层次越高、且趋于年轻化的护理人员，该维度障碍较小。这可能与该人群在卫生统计学、科研设计、文献检索、外语水平、计算机应用等方面的知识和能力相对较强有关。此外，不同职称及职务的护理人员本维度得分差异不具有统计学意义，考虑可能与初级和高级职称及职务的护理人员在本研究调查对象中所占比例较少，样本量偏低有关。

研究还表明，难以评价科研结论在临床的实用价值、寻找能解决护理问题的相关文献有困难、难以用科研结论指导临床护理实践是制约护理人员对科研成果评价能力的三大障碍因素。分析原因，首先，循证护理是以“实证”为基础的护理，正确认识“证据”是把握循证的关键，“现有最好的证据”说明与医学实践和决策相关的证据是有等级与层次、直接与间接、可靠与不可靠之分的，并非所有的证据都适合指导临床实践，只有先进、科学、可信度高的证据才最具有指导意义。然而护理人员尚缺乏评价证据科学价值大小的能力。其二，国内循证护理研究机构少，实证依据数量不足。李颖等［4－5］在对2000年～2005年中文科技期刊数据库收录的EBN临床实践相关论文的调查中发现，在所调查的85篇论文中指导临床实践的参考文献多数是临床经验总结、文献综述，缺乏设计严密的实验性研究收集的证据。其三，护理人员对检索工具和计算机的掌握水平普遍有限，加之医院为其提供的硬件设备和检索工具知识培训的机会极少，这使得护理人员即使在实证依据数量充足的情况下，也缺少寻找证据的途径和能力。

3.2 研究报道的时效性与系统性 本维度主要反映科研报道的质量。研究表明，所属二级医院或专科及以下学历护理人员本维度得分较高，说明实践过程中上述两类护理人员有较高的障碍水平。可能与二级医院对护理人员的科研要求较少，且受中等护理教育人数相对较多有关，学历层次越低，科研学习及相关能力越弱。同时，该维度中排在前三位的障碍因素是：科研结论未必能在护理实践中施行，不能确定是否应该完全相信科研结论，不同文献报道的医学研究结果存在互相矛盾。分析认为，由于我国护理职级晋升体制的诸多弊端、护理人员相关科研培训薄弱以及临床护理实际工作现状等因素，导致部分研究目的不明确或有盲目性，研究问题与实际应用有脱节现象，研究设计不够严谨，资料收集不尽合理，研究结局指标选择不当，研究结论分析过程缺乏逻辑性和层次性等。因此，人们对现行公开发表的科研结论的科学性产生较多质疑，势必也影响科研结论在临床实践中的施行。

3.3 开展循证护理的资源条件 本维度主要评价医院环境资源的行政管理者及医生的支持、护理人员对ENM实践的主观意识及能力现状等方面的问题。研究表明，学历层次较高的护理人员该维度得分较低，即障碍较小。这可能与较高学历者主动参与科研的意识较强，获得科研支持的机会相对较多有关。此外，不同年龄及工作年限、不同等级医院的护理人员在获得循证护理资源条件方面差异无统计学意义。且前三位障碍因素是：医院为开展护理科研或实施成果所提供的设备或资源不足、在工作中没有足够的时间来尝试实施新的思想、医生不愿意协助基于护理科研成果开展新的工作方法。分析原因，一方面可能与各级医院普遍存在超负荷的护理工作有关，护理人员严重缺编，大量常规工作使护理人员缺少时间和精力去广泛检索和阅读文献以及实施科研工作。Retsas［6］对澳大利亚400名护士的调查显示：阻碍循证护理开展的主要因素是缺乏行政支持，尤其需要给护士提供充足的时间进行研究。另一方面，医院目前普遍存在“重医轻护”现象，多数医院对护理人员的要求主要限于提供热情周到的护理服务和不出差错事故，较少有科研上的要求，使得护理人员在制订和实施护理计划中主动权较小，可以发挥其创造性的空间极其有限，难以获得医生的肯定和支持。再者，运用科研成果具有较高的风险性。很多科研成果未获得权威机构的认证，医生和医院管理者考虑到病人安全和避免不必要的法律纠纷，对护理科研成果在临床应用通常十分谨慎，很少愿意支持。

3.4 护理人员对循证护理主观态度及能力 调查表明，所属二级医院或年龄＞35岁、工作年限≥20年、专科及以下学历、未经过循证护理培训的护理群体，在本维度中各条目得分均较高，显示出较高的EBN实践障碍水平。同时被调查者认为：身边缺乏知识渊博的能够探讨科研问题的护理专家，尚没有上级指令性的文件要求改变常规护理操作，不具备判断科研结论是否完全正确的能力，成为本维度的三大障碍因素。目前临床上经过系统科研训练的护理专家为数较少；学院派护理专家由于工作性质及研究领域的差异，与临床护理人员的直接交流甚少，即使有指导也常常针对性不够；加之多数发表的科研成果未经过论证，不能肯定其正确性。综合这些因素，导致临床护理人员缺乏实践循证护理主动意识，难以有效地发现和寻找护理问题，在实践循证护理时感到无从下手，力不从心。

循证护理对护理科研、护理管理、护理教育和临床护理实践都产生重大的影响［1］。通过对目前影响安徽省循证护理实践障碍因素的总体分析，我们不难发现，来自二级医院或年龄＞35岁、专科及以下学历、未参加循证护理培训的护理人员是循证护理实践的主要障碍人群；同时身边缺乏共同探讨科研问题的护理专家、医院为开展循证护理实践的硬件资源不足、护理人员自身缺乏正确判断科研结论的能力不足，已经成为循证护理实践的三大障碍因素。综合起来，本研究揭示了安徽省临床护理人员循证护理实践状况不容乐观，造成循证护理实践障碍的因素主观与客观并存，其障碍几乎涵盖了循证护理实践的各个核心环节，应引起教育者、卫生行政管理者及各级医院护理人员的高度重视。本研究仅对被调查者的循证护理实践障碍水平进行了量化评价，因受培训时间的限制，未能就引起其障碍的实质原因通过质性研究进行深层次分析，是本研究的不足之处。

［1］李玉梅，王敏，胡敏.我国临床实践中循证护理的运用情况与影响因素分析［J］.护士进修杂志，2007，22（11）：981－983.

［2］李佩竹，陶曙.循证护理概况及临床应用意义［J］.实用医学杂志，2005，21（1）：92－93.

［3］安力彬，张秀英，李文涛.中国循证护理的发展研究检索分析［J］.护士进修杂志，2009，24（17）：593－595.

［4］刘晓华，张晋昕，张振路，等.中文版循证护理实践障碍量表信度及效度的评价［J］.中华护理杂志，2008，43（11）：1041－1044.

［5］李颖，尹玉珊，赖敏贞.文献检索在循证护理临床实践中应用现状调查分析及对策［J］.国际医药卫生导报，2006，12（5）：125－127.

［6］Retsas A.Barriers to using research evidence in nursing practice［J］.J Adu Nurs，2000，31（3）：599－606.