全膝关节置换术后患者居家康复锻炼效果的影响因素分析

胡三莲 丁佳凤 许鑫 张妮娜 钱会娟 范峥莹

（上海交通大学附属第六人民医院，上海200233）

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）是目前治疗膝关节晚期疼痛、畸形、活动受限的最主要方法。随着我国经济生活水平和人们对健康生活要求的提高，选择全膝关节置换的患者越来越多。TKA术后关节功能恢复不仅与医生手术技术有关［1］，而且与患者术后功能锻炼程度有着极其重要的关系。科学而有效的居家康复锻炼对减少术后并发症，尽早恢复关节功能，提高生活质量，有着重要作用［2－3］。本研究旨在调查TKA术后患者居家康复锻炼效果及其影响因素，为制定和落实有效的居家康复锻炼方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2010年12月在我院首次接受TKA手术并在出院后定期到关节外科门诊复诊的患者250例。纳入标准：（1）初次行TKA手术治疗并于术后6周来院复诊的出院患者；（2）出院后在家中进行功能康复锻炼；（3）年龄55～70岁，能进行口头及书面沟通；（4）患者自愿参加研究。排除标准：排除多关节同时置换（全膝、全髋同时置换）、有精神病史者以及老年痴呆患者。本组患者年龄55～70岁，平均年龄（66.4±5.42）岁，疾病情况：骨性关节炎184例（92%）、类风湿性关节炎12例（6%）、创伤后的关节炎4例（2%）。单、双侧膝关节手术病例数比为172∶28。照顾情况主要由老伴照顾的患者占128例（64%），家属参与患者康复锻炼的占80例（40%），60%的患者在家中独自进行功能锻炼。

1.2 方法 采用便利抽样方法对250例患者一般资料及膝关节功能进行评估。回收问卷213例，回收率85.2%，其中有效问卷200例，有效率100%。

1.2.1 自行设计的患者一般资料调查问卷 在文献研究、临床经验及专家意见的基础上设计而成，包括年龄、性别、体重、文化程度、职业、经济状况、保险类型、原发疾病、睡眠、居家社会支持、情绪状态和合并症等变量。

1.2.2 家庭康复效果调查表（American Knee Score，AKS） 为美国膝关节协会研制，可以有效地解决其他膝关节康复效果评分中年龄相关疾病引起评分下降的问题，在患者长期随访的过程中避免了更大的偏倚［4］，目前已被广泛应用于临床。AKS评分表全面评估膝关节整体功能和形态，分临床评分和功能评分两大部分，每部分各占100分。临床评分包括膝关节疼痛、活动度和稳定性，分值分别为50、25和25分；功能评分包括行走能力和上下楼能力的评价，分值分别为50、50分。签署知情同意书后方可实施调查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。一般资料采用频数、百分比、均数和标准差描述；数据首先进行正态性检验，正态性检验采用t检验和ANOVA检验，对于非正态数据或方差不齐资料组间比较采用非参数检验（Kruskal－Wallis H 检验和Mann－Whitney u检验）；然后运用多元逐步回归的方法筛选其影响因素，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 全膝关节置换术后膝关节功能效果评价 膝关节临床评分优良率86%；功能评分优良率仅为6%，84%的患者评分小于60分。

2.2 影响患者居家康复锻炼临床及功能评分的单因素及多因素分析（表1～4）

表1 膝关节临床评分的单因素方差分析

表2 膝关节功能评分的单因素方差分析

表3 影响膝关节临床评分的多元回归分析结果

表4 影响膝关节功能评分的多元回归分析结果

3 讨论

3.1 年龄对居家康复锻炼效果的影响 本研究中，将年龄分为三组：（1）55～60岁组患者44例；（2）61～65组患者56例；（3）66～70组患者100例，占50%。年龄对居家康复锻炼效果临床评分的影响差异有显著意义（P＜0.01）。同时，两两比较中发现61～65岁、66～70岁两个年龄组间差异有显著意义（P＜0.01）。60～70岁全膝关节置换患者年龄越大，AKS临床评分得分就越高。该研究结果与王秀宏等［6］的研究报道相符，即年龄越大康复效果反而越好，这可能是年龄较大的患者所承担的社会角色比年龄较轻的少，在居家康复锻炼中患者角色仍占据主导地位，康复训练行为也较好，膝关节恢复更好。这种现象提示医务人员要重视年龄＜60岁的患者居家康复锻炼行为及康复锻炼计划的落实。

3.2 文化程度对TKA术后居家康复锻炼效果的影响 虽然患者在住院期间接受了医务人员的康复指导及相关康复锻炼知识教育，出院时医务人员根据患者的膝关节功能恢复情况，制订了具体的康复锻炼指导处方，以便患者在居家环境下进行功能康复锻炼。但是受患者文化程度的影响，调查对象仍不能完全掌握康复锻炼的要领。研究发现，文化程度对居家康复锻炼效果的影响差异有显著意义（P＜0.01），大专及以上学历的患者能够全面的掌握康复锻炼知识，同时也能通过各种方法或多渠道学习和理解康复锻炼的技能，以保证自我康复锻炼的效果。该研究提示，患者在居家康复锻炼过程中，医务人员应重视加强对文化程度较低患者的具体指导和督促，增加现场指导次数，以保证康复锻炼计划的理解和落实，增加康复锻炼的效果，促进膝关节功能恢复，提高生活质量。

3.3 经济收入对居家康复锻炼效果的影响 从表1和表2中可以看出，不同的经济收入将影响患者居家康复锻炼的效果。个人月收入＜1 000元的患者与月收入在1 001～3 000元和＞3 000元组之间差异都存在显著意义（P＜0.01）。患者的经济收入与患者受教育程度密切相关，因此，将直接影响患者对康复锻炼计划的理解和掌握；另外，高收入者对生活质量的高要求也促使他们具有更好的主观能动性。而这些都将影响锻炼的效果，因此，应重视对低收入患者给予更多的关注和指导。

3.4 体重改变对居家康复锻炼效果的影响 体重有无变化对功能康复锻炼效果的影响差异有显著意义（P＜0.05）。本组中体重增加40例，体重减少32例。体重增加与和体重减轻、体重增加和体重无变化两两比较差异无显著意义（P＞0.05），然而体重减轻与体重无变化者间差异有显著显著意义（P＜0.01）。该研究结果与张银光等［7］的研究体质指数改变对康复效果没有影响的结论有差异。体重减轻能提高康复锻炼的效果，可能是由于减轻了过重的体重对患者活动的限制及对膝关节的压力，因此，应建议患者积极控制体重在理想状态。

3.5 情绪和睡眠状态对居家康复锻炼效果的影响

本调查结果显示：焦虑者52例（26%），情绪平静者72例（36%），情绪乐观者76例（38%）。焦虑、平静与乐观患者之间的居家康复效果差异有显著意义（P＜0.01）。情绪乐观者与其他两组之间进行两两比较，差异均有显著意义。同时还发现，情绪乐观和睡眠质量好的患者往往存在经济条件较好、文化程度较高、婚姻状态较好的现象。这就提示医务人员对居家康复锻炼的服务对象应重点放在居家经济较差、文化程度较低，丧偶或离异的患者身上。

总之，TKA术后患者居家功能康复锻炼的效果与患者年龄、文化程度、经济条件、体重、情绪状态和睡眠等多种因素有关，这些因素将直接影响患者的临床评分以及功能锻炼的积极性及主观能动性，从而影响居家功能康复锻炼的效果。本研究结果建议要充分发挥社区医院和康复中心的作用，建立有效的社会支持系统，帮助患者尽早恢复关节功能，改善及提高其生活质量。

［1］施娟.人工全膝关节置换术患者手术前后的康复训练与护理［J］.上海护理，2010，10（1）：48－49.

［2］代丽，王苹，易维君，等.全膝关节置换术患者的康复护理［J］.重庆医学，2008，37（22）：2624－2625.

［3］Vincent KR，Vincent HK，Lee LW，Alfano AP.Inpatient rehabilitation outcomes in primary and revision total knee arthroplasty patients［J］.Clinical Orthopedics and Related Research.2006，446，201－207.

［4］国宁，王友.膝关节评分标准的评估［J］.中华外科杂志，2006，44（l6）：1141－1143.

［5］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：205.

［6］王秀宏，杨秀香，胡爱平.骨折患者院外康复训练相关因素调查［J］.中国保健研究，2008，16（6）：250－251.

［7］张银光，王岩，柴伟.应用多元回归分析影响全膝关节置换术后膝关节活动度的相关因素［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（47）：9463.