CRRT在重型颅脑损伤合并高钠血症患者治疗中的应用

高 丽

（郧县人民医院肾病内科，湖北 郧县 442500）

颅脑损伤后患者常并发一系列内环境的紊乱，特别是对于重型颅脑损伤患者，更容易诱发水、电解质等的紊乱，这其中，尤以高钠血症最为常见，其发病率高，预后差[1]。由于患者 病情复杂，常合并多器官功能不全等一系例并发症，使得传统内科保守治疗的效果不甚理想，其临床疗效和预后 更是令人担忧。对此，我们探索采用连续性肾脏替代治疗的方法来治疗重型颅脑损伤合并高钠血症 的患者，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年12月～2011年10月入住我院重症医学科（ICU）的重型颅脑损伤且合并高钠血症的患者12例，其中男8例，女4例，年龄19～66 岁，平均年龄（31.7±16.5）岁。其中交通意外致伤患者6例，高处坠落伤患者4例，外力打击伤患者2例。经CT检查，结果：弥漫性轴索损伤患者2例，脑挫裂伤患者4例，硬膜下血肿患者2例，原发性脑干损伤患者1例，硬膜外血肿患者3例。12例患者肾功能均有不同程度的损害，血肌酐浓度（159.3～789.5）μmmol/L，平均（434.8±227.2）μmol/L。该组患者发病前没有导致水电解质紊乱等内环境紊乱的原发病。

1.2 方法

1.2.1 设备及材料

12例患者均采用Baxter ACCURA血液滤过机及配套管路，血液滤过器为Baxter HF1200 滤器。均行右股静脉留置单针双腔导管。

1.2.2 置换液配方

分为A 液和B液两组液体。A液：0.9%盐水3300mL+灭菌注射用水760mL+5%碳酸氢钠160mL+25%硫酸镁3mL，酌情加入适量10%氯化钾和50%葡萄糖；B液：10%葡萄糖酸钙50mL持续泵入，以上两组液体分两组通道同步输入。根据血钠水平，通过在A液中加入适量的10%氯化钠来调整置换液钠浓度，通常使置换液钠浓度较血清钠浓度低（10～14）mmol/L。

1.2.3 监测指标

治疗期间每2～4h测定一次血钠浓度及血渗透压，观察治疗前后肾功能指标及 APACHEⅡ评分等。而1天内连续两次血钠超过145mmol/L 即可诊断为高钠血症[2]，本组患者治疗前血钠浓度（161～192）mmol/L，平均（173.5±6.6）mmol/L，符合高钠血症诊断标准。

1.3 统计学处理

本组数据用 SPSS10.0统计软件包进行分析，计量资料数据以（均数±标准差）（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结 果

行CRRT治疗后12例患者中有7例神志好转，2例植物生存，3例死亡，病死率高达25%，各指标具体的变化见表1。

表1 CRRT 治疗前后生命体征、生化指标及评分比较

3 讨 论

由于原发性损伤和继发性病理改变等一系列因素的影响，重型颅脑损伤患者常常容易并发严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱等并发症，其中以高钠血症最为常见。重型颅脑损伤后引起患者高钠血症的原因 一般可大致归纳为两大类：颅脑损伤因素和医源性因素。颅脑损伤因素为：①下丘脑严重损伤导致ADH分泌异常减少，发生中枢性尿崩症；②重型颅脑损伤后，机体产生强烈应激反应，ACTH分泌异常增多，导致肾上腺球状带持续超常分泌醛固酮，保钠排钾反应过度。医源性因素为：①为防止颅内压升高，使用大量高渗脱水剂、利尿剂，同时限制患者的液体输入；②昏迷时鼻饲浓缩的高蛋白饮食，产生溶质性利尿；③损伤导致患者渴感丧失，造成水摄入减少；④损伤导致中枢性高热时，患者呼吸加快加强和大量出汗，以及机械通气、气管切开等造成水丢失过多；⑤部分患者消化道持续减压、 引流导致低渗性消化液大量丢失等原因。

从以上原因可以看出，在重型颅脑损伤引起患者高钠血症的原因中，医源性因素引起 的高钠血症占据了 很大的一部分，在救治过程中应尽量避免并及时给予相应的干预治疗。目前高钠血症的治疗还没有一个成熟的方法，及早发现是治疗的关键，缓慢有效的降低患者血钠水平是最终目的。高钠血症的常规处理方法 是在治疗原发病的基础之上，加强对血钠水平的监测，立即停用一切含钠的液体，鼻饲温开水、减量使用脱水剂、利尿剂和激素、积极控制感染和高热、积极控制血糖等措施[3]。但血钠纠正速度以＜2mmol/L/h为宜，过快纠正会引起水分进入脑组织，导致脑水肿、惊厥、昏迷甚至死亡。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。具有自限性（平均动脉压下降，超滤会自动下降）、持续性（24h连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动患者）等优势，能有效调节患者水、电解质平衡，现已广泛应用于临床常见危重症的治疗。而且CRRT治疗能保持有效的脑灌注压，而等渗性脱水有利于脑内血液循环和减轻脑水肿，对于合并多器官功能不全、循环不稳定，需要大量营养支持和补液治疗的危重患者尤为适用。

[1] 阮少川,曾晖,胡伟珍.连续性血液净化治疗颅脑疾病合并高钠血症疗效分析[J].中国综合临床,2007,23(z1)：59-60.

[2] 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社,1999.

[3] 丁硕,李梅,赵文静.重型颅脑损伤并发高钠血症的临床分析及防治措施[J].2010,18(6)：417-418.