曲安奈德联合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎对JOA评分及安全性的影响

张林森 魏鲁刚 金亚菊 李 蕊

膝骨性关节炎是一种以膝关节反复发作性疼痛及不同程度的膝关节功能障碍，甚至功能丧失为主要临床表现的一种退行性疾病。采取关节内注射的治疗方法具有起效快、疗效好等特点。目前常用的注射药物为皮质激素、玻璃酸钠或者皮质激素与玻璃酸钠联合使用。近几年来，我科应用上述三种方法对膝骨性关节炎进行了临床治疗与观察，发现曲安奈德联合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的疗效显著，且副作用较少。

1.临床资料

1.1 纳入标准 按照中华医学会风湿病学会2003年参照美国风湿病学院(American College of Rheumatology ACR)膝关节OA分类标准制定的膝骨关节炎诊断标准［1］诊断为膝骨性关节炎。

1.2 排除标准 ①严重膝关节创伤、先天性畸形、骨结核、化脓性关节炎后遗症等疾患;②抗链“O”、血沉、血尿酸、C-反应蛋白明显异常;③试验前6个月内进行过各种关节腔内治疗;④严重心、肝、肾脏疾病，明显出血倾向;⑥意识障碍、精神障碍、严重的认知功能障碍者。

1.3 一般资料 选取2010年至2012年6月我院老年康复科住院患者127例，共168膝，平均年龄70.50±7.69岁，均患有膝骨性关节炎，病程为2个月到20年不等，随机分成治疗组与对照组Ⅰ和对照组Ⅱ。治疗组42例58个膝关节;对照组Ⅰ有45例56个膝关节，对照组Ⅱ有40例54个膝关节。三组在年龄、性别、病情严重程度，病程等方面比较均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 一般资料

2.治疗方法

患者仰卧伸膝位，取髌股关节外上穿刺点，常规消毒铺巾，于穿刺点穿刺回抽见关节液提示穿刺成功。治疗组:曲安奈德注射剂5mg加0.25%利多卡因溶液共2ml腔内注射，于第二周开始注射玻璃酸钠，被动活动膝关节5min。连续注射5次，每周1次。对照组Ⅰ:单纯使用曲安奈德注射剂5mg加0.25%利多卡因溶液2ml腔内注射。对照组Ⅱ:单纯使用玻璃酸钠注射液20mg腔内注射，连续治疗5次，每周1次。三组均详细记录患者JOA评分、关节功能、下肢肌力、步态等情况，监测心率、血压、血糖等情况。

3.疗效标准

3.1 JOA(Japanese Orthopaedic Association)膝骨性关节炎治疗效果判定标准［2］从以下4个方面分级评分:①疼痛，能步行(7级，满分30分);②疼痛，能上下楼梯(6级，满分25分);③屈曲角度及强直、高度挛缩(6级，满分35分);④肿胀(3级，满分10分)，总分100分。

3.2 根据JOA评分计算改善率 改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(100-治疗前评分)×100%，改善率75%～100%为优(显效)，50% ～74%为良(有效)，25% ～49%为可(有效)，0% ～24%为差(无效)，以显效及有效计算总有效率。

4.统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用χ2检验。

5.结果

5.1 JOA膝骨性关节炎治疗效果判定标准评分 治疗前，三组JOA评分无显著性差异(P＞0.05)，治疗后6个月，治疗组JOA评分较治疗前均有明显改善(P＜0.05)，且优于治疗后对照组Ⅰ和对照组Ⅱ(P＞0.05)，见表2。

表2 治疗后6个月三组患者JOA评分比较

5.2 三组患者疗效比较 治疗后6个月，治疗组总有效率为94.83%，对照组Ⅰ为82.14%，对照组Ⅱ为81.48%。治疗组分别与两对照组比较有显著性意义。对照组Ⅰ与对照组Ⅱ比较无显著差异。见表3。

表3 治疗后6个月三组患者疗效比较

5.3 不良反应观察 治疗过程中未出现关节肿胀、关节腔内感染、关节内血肿等。注射针刺部位疼痛者5例，未作特殊处理即缓解;2例患者出现关节酸胀感;2例患者出现下肢乏力;4例患者出现高血糖反应;2例注射曲安奈德后血压升高。全部病例均未发现肝肾毒性。见表4。

表4 不良反应发生情况

6.讨论

目前的研究进展认为，膝骨性关节炎的发生是生物因素和机械损伤相互作用而产生的一系列病理生理变化。其以关节软骨基质的分解代谢和合成代谢失衡，关节软骨的进行性破坏，软骨变性及软骨下骨质硬化，从而造成无菌性炎症、生物力学紊乱、关节功能障碍为主要特征的疾病［3］。

我们采用曲安奈德联合玻璃酸钠关节内注射治疗膝关节骨性关节炎，取得了较满意的临床疗效，治疗组与对照组相比存在显著差异，主要表现在炎症的复发率降低、复发时的疼痛程度明显减弱、步行能力明显增强等方面。

曲安奈德配合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎，一方面首先利用曲安奈德快速消除关节无菌性炎症，避免炎症对关节软骨的损害。另一方面在疼痛缓解的情况下，腔内注射玻璃酸钠，有效地减轻关节软骨的机械性损害，延缓退变，加强软骨修复。曲安奈德具有对抗透明质酸酶的作用，可减少透明质酸酶对软骨基质的降解，而玻璃酸钠的补充，可在一定程度上避免激素所致软骨细胞肿胀而导致的软骨细胞损害，对关节软骨起到了有效的保护、修复作用［4，5］。

本研究显示，曲安奈德配合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎，疗效显著，总有效率明显高于单纯曲安奈德注射和玻璃酸钠膝关节腔注射。治疗过程中，我们发现部分患者出现一定的不良反应，考虑:①曲安奈德为肾上腺糖皮质激素，使用过程中应注意其禁忌症及不良反应，对有糖尿病、高血压、关节感染性炎症等应慎用或禁用，治疗过程中注意监测血压、血糖、心率等一般情况;②注意药物剂量。避免长期或大剂量使用糖皮质激素，一般每次治疗单膝不超过10mg，每年注射不超过3次;③严格按照无菌操作，如有关节腔积液的，应先将积液抽出，再注射药物;④关于穿刺点的选择，我们认为选择髌股间隙穿刺较髌下穿刺好，原因是膝OA多以髌股关节的病理变化为明显，直接注入髌股关节效果相对较好;长期炎变反应的膝关节，其滑膜皱襞多见增生肥大，若玻璃酸钠注射到关节腔外，则可能出现注射后疼痛，又不能达到理想疗效，而髌股间隙穿刺则相对容易，成功率较高。

1 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊治指南(草案)［J］.中华风湿病学杂志，2003，7(11):702-704.

2 陆廷仁.骨科康复学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:183.

3 陈百成，张静.骨关节炎［M］.北京:人民卫生出版社，2004:13.

4 彭穗玮，李益中.曲安奈德的药理与临床应用［J］.新医学，2001:32(1):451.

5 杨藕罗，喻建设.玻璃酸钠与曲安缩松治疗膝关节骨性关节炎疗效比较［J］.医学临床研究，2005;22(7):1006-1007.