GTR联合nHA引导组织再生术治疗根分叉病变疗效分析

庞 杰

多根牙的根分叉病变在临床很常见，其病因很多:牙周炎、咬合创伤、髓室底副根管的感染等，最后导致患牙疼痛、牙松动甚至导致牙缺失，但影响根分叉病变预后和治疗因素很多，使根分叉病变治疗难度加大，疗效也受到影响［1］。以往临床治疗根分叉病变在Ⅱ度以上的患者时，常常采用刮治术、牙半切术、牙周翻瓣术等等，这些治疗可以缓解患者的疼痛，但不能改善患牙的稳固程度［2］。重度根分叉疾病往往会出现牙周支持组织的缺损，单纯的牙周基础治疗或去除病因治疗早已不能修复缺损的组织，这就需要我们找到合适的人工材料修复牙周组织的缺损。

GTR是可降解的，具有优良的生物相容性，术后2月降解，起到了物理屏障作用，形成膜-根间隙，为牙周韧带细胞沿根面爬行、再生和分化提供了所需时间与空间;另外GTR的胶原是构成牙周组织的主要成分，可参与组织代谢，并对成纤维细胞有一定的诱导性。nHA微结构类似于天然骨基质，可以被骨组织直接利用，有较好的生物活性、利用度和生物相容性。GTR和nHA联合应用植入骨缺损区，利用nHA的骨引导性提供支架作用，以GTR的骨诱导性加速新骨形成，修复根分叉病变的骨质缺损。

选取本科近年来根分叉病变Ⅱ度以上的患者34人，患牙46颗经过牙周基础治疗后，行牙周翻瓣术分别植入nHA、GTR联合nHA，观察治疗效果。

1.材料与方法

1.1 材料 纳米羟基磷灰石(nHA)由武汉大学口腔医学院口腔药物材料厂生产，颗粒20～80纳米;胶原膜(GTR)由烟台正海生物技术有限公司生产。

1.2 临床资料 选取近年来临床检查及牙片确诊根分叉病变Ⅱ度以上的患者34例，患牙46颗，患者均没有其他系统性疾病，根分叉区牙槽骨吸收4～6mm，均行牙龈上洁治，1周后行牙龈下刮治术，牙周冲洗，洗必泰漱口2周以后，行牙周翻瓣术及根面平整术，同期20颗患牙植入nHA，26颗患牙植入GTR联合nHA，两组病例术前临床指标差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。观察两种方法治疗根分叉病变治疗的疗效。

1.3 手术方法 手术步骤基本与常规的牙周翻瓣术相同。①口腔临床常规检查，记录牙位、叩痛程度、松动度、牙龈指数(GI)、附着水平(AL)、根分叉垂直探诊深度(PD)、根分叉水平探诊深度(PFD)，同时拍牙片确定病变的范围，同时完成相关检查，排除糖尿病、内分泌疾病、血液病等可能影响牙周的系统性疾病。②做牙周基础治疗，行龈上洁治，1周后行龈下刮治术，术后1月行牙周翻瓣术。③口腔常规消毒，铺巾，局部阻滞麻醉。行内斜切口+斜形切口翻瓣，刮除组织瓣和根面的炎性肉芽组织，做根面平整，生理盐水反复冲洗，并锉平骨面，将nHA颗粒充填到缺损区，填满压紧压实，使材料与骨面紧密接触，去除多余的材料。④修整胶原膜使其覆盖范围为根方超过nHA充填边界约2～3mm，冠方位于牙龈边缘下约1mm，悬吊固定胶原膜(不使用胶原膜的不行这一步)，缝合组织瓣，上牙周塞治剂，约1周后拆线。手术中注意修整牙槽骨时不要降低牙槽骨的高度，修平既可，nHA充填时要压紧压实，并成形，胶原膜覆盖一定要达到标准，将充填区完全覆盖，冠方不要超过牙龈边缘。

1.4 临床评价标准 半年后临床检查指标牙龈指数(GI)、附着水平(AL)、根分叉垂直探诊深度(PD)、根分叉水平探诊深度(PFD)

1.5 统计学方法 使用统计学软件SPSS 12.0进行统计学分析，组间进行t检验比较。

2.结果

半年后两组临床指标变化情况见表1，结果显示两组治疗后所有临床指标均比治疗前有明显改善，具有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后临床指标比较具有统计学意义(P＜0.05)，有可比性。

3.讨论

牙周炎、咬合创伤、髓室底副根管的感染等导致多根牙的根分叉病变，牙槽骨吸收，局部的骨质缺损。而牙周组织的最理想愈合方式是牙槽骨、牙骨质、牙周膜的良好功能再生。轻度的根分叉病变可以通过牙周基础治疗或去除病因治疗获得痊愈，但是重度根分叉疾病会出现牙周支持组织的缺损，单纯的牙周基础治疗或去除病因治疗早已不能修复缺损的组织，这就需要我们找到合适的人工材料修复牙周组织的缺损。

表1 nHA+GTR组与nHA组术前术后临床指标变化表

纳米羟基磷灰石(nHA)在形态、晶体结构、合成和结晶度上与生物骨、牙组织的磷灰石相似，具有更好的生物活性，其小的足以让成骨细胞摄取、吞噬、分解，为再造骨提供矿物质。因此nHA为国内外许多学者所关注，并对其物理化学、生物学特征进行了大量的研究。nHA有很好的生物相容性、骨传导性，无细胞毒性。它能促进成骨细胞的聚集、粘附及增殖，诱导、引导成骨［3］。nHA在体内可以释放的钙、磷等离子可能有更多的成分参与骨代谢，更好地促进新骨形成。有研究表明nHA低结晶度和含碳酸根特征，具有与骨键合的能力，用这种材料制成的植体表面可提供适宜的环境促进胶原和矿物的沉积以及成骨细胞的粘附。

GTR是利用牙周膜细胞在牙周组织愈合过程中的再生潜能，通过膜材料作为屏障阻挡了牙龈上皮的生长和牙龈结缔组织与根面接触，从而有效引导牙周组织修复再生和新附着形成［4］。但单纯的膜材料本身仅起到机械阻挡作用，对再生组织成分缺乏主动诱导分化和加速生长作用。

在充填nHA的表面覆盖GTR，利用膜性材料作为一个屏障，阻止结合上皮和结缔组织长入到植骨区，影响骨愈合。GTR为新骨形成提供一个封闭的钙磷富集的环境，与周围骨组织形成坚固的化学键，加快骨缺损的修复。半年后复查:两组治疗后临床指标改善明显，说明该治疗方法对于根分叉疾病的治疗均有良好的疗效，能较好的修复牙周骨质缺损;而nHA+GTR组临床指标改善情况明显优于nHA组，说明nHA+GTR治疗根分叉病变具有更好的临床治疗效果。

1 郑麟藩，张震康，俞光岩.实用口腔医学［M］.北京:人民卫生出版社，1999，134-136.

2 杨路，张秀清.根分叉区病损的研究［J］.山西医学院院报，1994，25(3):277.

3 谭葆春，杨明华.纳米材料在骨缺损治疗中的应用开发［J］.国外医学:生物医学工程分册，2005，28(1):27-29.

4 李成章.牙周治疗后组织修复与再生［J］.中国实用口腔医学，2009，4:5-8.