老年肺栓塞抗凝治疗的回顾性研究

沈 雯 赵国厚 范敏娟

肺动脉栓塞(简称肺栓塞)是内源性或外源性栓子脱落流入肺动脉系统，堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理综合征。当肺动脉血流被阻断超过50%时患者可出现严重心衰，甚至死亡，是继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。在我国肺栓塞的发病率逐年升高，寻找有效而不良反应少的治疗方法成为目前研究的热点。抗凝治疗是肺动脉栓塞最基本的治疗手段。本研究对2007年1月至2011年1月入住我院的68例老年肺栓塞患者进行了回顾性分析，观察低分子肝素+华法林及单独使用低分子肝素对老年肺栓塞的抗凝治疗效果，以期指导临床用药。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2007年1月至2011年1月入住我院的68例排除有妊娠、活动性出血、严重肝肾功能不全、出血性疾病的老年肺栓塞患者，对患者住院病历进行回顾分析。全部病例均通过CTPA确诊为肺栓塞。68例患者中男性32例，女性36例，年龄60～89岁，平均年龄74.36±8.64岁。其中有26例患者采用单纯低分子肝素抗凝治疗(对照组)，42例患者采用低分子肝素+华法林抗凝治疗(观察组)。两组患者在性别、年龄等一般情况上无明显统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者除采用一般对症治疗外，对照组患者每12小时皮下注射1次低分子肝素钙4100 IU，疗程3～6个月。观察组患者每12小时皮下注射1次低分子肝素钙4100 IU，应用2～3天后与华法林重叠应用华法林的起始剂量为3mg，1次/天;3～5天后，停用低分子肝素，继续华法林维持治疗3～6个月。

1.3 观察指标 依据所收集病历资料，观察两组患者的抗凝治疗效果、不良反应、用药一周时的部分活化凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(PT-INR)等。

1.4 疗效判定 ①显效:患者胸痛、呼吸困难等症状明显缓解;②有效:患者胸痛、呼吸困难等症状好转;③无效:患者胸痛、呼吸困难等症状无明显变化;④死亡。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计软件分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，PT-INR与APTT的相关性采用线性相关，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者疗效的比较 由表1可见，对照组患者显效10例，有效 13例，无效 1例，死亡 2例，总有效率为88.46%;观察组患者显效20例，有效19例，无效1例，死亡2例，总有效率为92.85%;观察组疗效略优于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者不良反应的比较 由表2可见，对照组患者未发生不良反应;观察组患者发生不良反应8例，皮肤黏膜出血4例，大便潜血1例，尿潜血1例，消化道出血2例，不良反应发生率为19.05%;观察组不良反应发生率较对照组明显升高，差异有统计学意义(χ2=8.358，P＜0.01)。

表1 两组患者疗效的比较

表2 两组患者不良反应的比较

2.3 两组患者PT、APTT与INR的比较 由表3可见，观察组患者PT、APTT较对照组明显延长，差异均有统计学意义(P＜0.05);而经过相关分析发现两组患者PT-INR与APTT皆呈正相关。

表3 两组患者PT－INR与APTT的相关分析

3.讨论

肺动脉栓塞常突发起病，进展快，其典型的临床症状为胸痛、呼吸困难和咯血，称之为“肺栓塞”三联征。临床上一旦怀疑肺栓塞，应立即根据临床表现、实验室检查及影像学检查确诊。肺栓塞一旦确诊，应立即给予抗凝及对症治疗［1］。老年肺栓塞患者多由于基础病多，临床症状表现不典型，因而误诊和漏诊率很高［2］。

肺动脉栓塞最基本的治疗手段之一是抗凝治疗。抗凝治疗并不能直接促进血栓溶解和减少深静脉血栓，而是防止血栓的延伸，并通过机体自身的纤溶系统溶解已形成的血栓［3］。抗凝治疗目前常用的有低分子肝素和华法林，多采用低分子肝素皮下注射5～7天，华法林在肝素开始应用后的第1～3天加用，初期与肝素重叠使用4～5天，初始剂量一般为3mg，以后根据国际标准化比值调整剂量。长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间［4］。我院肺栓塞患者治疗中，观察组按指南要求抗凝治疗，对照组仅用低分子肝素抗凝治疗，可能与患者病情轻重及医生的用药习惯有关。

低分子肝素是普通肝素经化学或酶解聚过程所产生的小分子量片段，表现为抗凝血因子Xa的作用，其与血浆蛋白结合较少，生物利用度高，对血小板功能影响较小，因而较少发生因为影响血小板功能而导致的出血［5，6］。华法林的化学结构为3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素，常用于抗凝治疗，其作用机制是通过抑制肝脏还氧化还原酶，拮抗维生素K的利用，干扰依赖氧化型维生素K的凝血因子的羧化，使其无法活化，从而起到抗凝的作用［7］。本研究显示低分子肝素+华法林治疗老年肺栓塞的疗效略优于单独使用低分子肝素治疗，但差异无统计学意义(P＞0.05)。表明采用低分子肝素+华法林治疗与单独使用低分子肝素治疗皆是老年肺栓塞抗凝治疗的有效方案。

华法林抗凝治疗的最常见的并发症是出血，其中轻微出血、严重出血、致死性出血的发生率分别是9.5%，3%，0.6%，最常见的出血部位是皮肤黏膜、胃肠道及泌尿生殖道等［8］。有研究发现年龄是华法林抗凝治疗出血事件的重要危险因素［9］。老年人应用华法林发生出血的危险性较高，常发生于治疗的前3个月，并且与INR高于2.0有关［10］。本研究发现采用低分子肝素+华法林治疗较单独使用低分子肝素治疗的不良反应发生率明显升高，差异有统计学意义(P＜0.01);低分子肝素+华法林患者PT、APTT较单独使用低分子肝素患者的明显延长，差异均有统计学意义(P＜0.05);而经过相关分析发现两组患者PT-INR与APTT皆呈正相关。表明低分子肝素+华法林抗凝治疗增加了老年患者出血倾向，临床应加强患者APTT、PT-INR的监测，避免出现不良反应。

综上所述，低分子肝素+华法林治疗和单纯低分子肝素治疗都是老年肺栓塞抗凝治疗的有效药物。其中，低分子肝素+华法林治疗其价格远远低于单纯使用低分子肝素抗凝治疗。但是，低分子肝素+华法林治疗亦增加了患者出血的倾向。因此，临床上有出血倾向患者(如血友病、血小板减少性紫癜)应避免使用华法林治疗。老年肺栓塞患者单独使用低分子肝素治疗可能更安全，但成本高。而在选择应用低分子肝素+华法林抗凝治疗的时候，华法林应从小剂量开始，避免抗凝药物过量，同时需密切观察患者的各项凝血指标的变化，及时调整用药剂量，以免引起出血的危险，使患者得到安全有效的治疗。

1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24:259-264.

2 王海玲，邓颖，王新春.肺血栓栓塞症研究进展［J］.疑难杂症，2004，3(1):54-55.

3 Berman AR.Pulmonary embolism in the elderly［J］.Clin Geriatr Med，2001，17(1):107-130.

4 胡大一.肺栓塞的药物治疗［J］.中华心血管病杂志，2001，29(5):266-267.

5 林梓卿，吴同果，郭晓碧.低分子肝素治疗急性肺栓塞疗效分析［J］.实用医学杂志，2008，24(4):640-642.

6 姜成.低分子肝素治疗肺栓塞的疗效观察［J］.心脑血管疾病防治，2010，10(5):396-397.

7 许俊堂，胡大一.华法林的临床应用［J］.中国医刊，2004，39(10):43-45.

8 詹苗苗.浅谈华法林的临床研究［J］.医疗装备，2009，(10):55-56.

9 侯爱军，许俊堂，郭继鸿，等.华法林抗凝治疗中出血和血栓栓塞性不良反应及相关因素探讨［J］.中国实用内科杂志，2006，26(2):133-135.

10 王建春，赵勇，邵建华.华法林在老年患者中的应用［J］.新医学，2007，38(4):260-261.